Pour faire progresser l’équité en santé, mesurer les soins hospitaliers en cas de malnutrition

Bien qu’elle prétende avoir accordé la priorité à l’équité en matière de santé, l’administration Biden vient de rater une occasion de lutter contre la mauvaise nutrition, un problème important de santé et d’équité pour les personnes âgées en particulier. Lorsque les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont récemment publié leur règle finale du système de paiement prospectif des patients hospitalisés pour l’exercice 2022, quelque chose était manifestement absent du programme Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) : une mesure de qualité spécifique à la malnutrition.

Grâce à l’IQR, CMS paie un taux plus élevé aux hôpitaux qui signalent avec succès des mesures de qualité désignées, soutenant ainsi l’amélioration de la qualité et une transparence accrue. Cette omission est particulièrement décevante étant donné la disponibilité d’une nouvelle mesure approuvée par le Forum national de la qualité (NQF) pour la malnutrition à l’hôpital ; au mieux, cela représente une opportunité perdue pour soutenir les bénéficiaires de Medicare et les populations mal desservies dans ce pays. Le nouveau Global Malnutrition Composite Score—fortement recommandé dans une lettre bipartite récemment envoyé à la CMS par 28 membres du Congrès—ne traite pas seulement efficacement l’identification et la gestion de la malnutrition dans les hôpitaux. Il répond également pleinement à quatre priorités spécifiques d’équité en santé que la CMS a identifiées pour réduire les disparités en matière de santé.

Mauvaise nutrition et équité en santé

À l’échelle nationale, ces derniers mois, nous avons été confrontés à une nouvelle vague d’infections au COVID-19 et d’hospitalisations qui en ont résulté. Les membres de la National Black Nurses Association (NBNA), dont l’un d’entre nous (MD) est le président, ont déjà vu comment COVID-19 s’est amplifié et a attiré l’attention sur les disparités en matière de santé, en particulier pour la population noire âgée de notre pays, et à quel point le régime alimentaire et le manque d’accès à des aliments sains ont été les principaux facteurs de ces disparités.

De nombreuses personnes âgées noires vivent dans des quartiers d’insécurité alimentaire et dans la pauvreté. Dans une enquête sur le pouls des ménages fin mai 2021, plus de deux millions d’adultes âgés de 65 ans et plus ont déclaré que leur ménage n’avait parfois ou souvent pas assez de nourriture à manger au cours des sept derniers jours. Malheureusement, le racisme et la discrimination de longue date continuent d’exacerber ce problème. Les populations de personnes âgées noires et non blanches ont des taux de faim plus élevés que les populations blanches. Cependant, cette pandémie a étendu l’insécurité alimentaire au-delà des communautés noires et brunes aux Blancs à faible revenu.

L’accès à des aliments sains est une préoccupation particulière : les Noirs américains sont près de 2,5 fois plus susceptibles que les Blancs américains de ne pas avoir accès à une épicerie à service complet. Les Noirs américains sont également plus à risque de contracter un certain nombre de maladies chroniques; la prévention et la gestion de ces conditions est une préoccupation d’équité en santé lorsqu’ils ne peuvent pas accéder à des aliments sains. Les nutriments clés et la qualité de l’alimentation peuvent prévenir, retarder ou aider à gérer de nombreuses maladies chroniques.

Mauvais résultats nutritionnels et de santé

Les soins infirmiers peuvent jouer un rôle essentiel dans l’identification et l’intervention en cas de risque de malnutrition chez les patients hospitalisés. Mais lorsque la nutrition n’est pas une priorité, les infirmières, y compris les membres de l’ANNB, sont souvent confrontées à l’effet direct d’une mauvaise nutrition sur la qualité des soins et les résultats pour la santé.

La malnutrition est clairement liée à une multitude de problèmes de santé, notamment une mortalité accrue, l’incidence des lésions de pression acquises lors des soins de santé, des taux d’infection accrus, des risques de chutes, des durées d’hospitalisation et des coûts de traitement. Et pourtant, même si la malnutrition affecte plus de 30 pour cent des patients hospitalisés, selon un rapport de l’Agence pour la recherche sur les soins de santé et du projet de qualité sur les coûts et l’utilisation des soins de santé, la malnutrition n’est diagnostiquée que dans environ 8 pour cent des séjours à l’hôpital. D’autres recherches ont démontré que les patients hospitalisés à faible revenu et les patients noirs ont les taux de malnutrition les plus élevés. Et les Noirs américains plus âgés vivant dans la communauté ont un risque de malnutrition disproportionnellement plus élevé.

Mauvaise nutrition, mesure de la qualité des soins et priorités en matière d’équité en santé

CMS utilise des mesures de qualité comme normes pour évaluer les performances des prestataires de Medicare et améliorer les soins de santé ; les mesures de qualité peuvent aider à identifier les forces et les faiblesses, à déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, et à responsabiliser les prestataires. C’est pourquoi, en 2016, l’Académie de nutrition et de diététique (Académie) a soumis à la CMS un ensemble de quatre mesures de qualité spécifiques à la malnutrition développées et testées par les acteurs de la nutrition. Les experts convoqués par le CNC ont recommandé que les mesures soient combinées en une mesure composite avant leur inclusion dans l’IQR. En 2020, l’Académie a soumis le Global Malnutrition Composite Score (mesure composite) nouvellement développé et validé pour examen. Cette approche avait reçu un soutien massif de la part des parties prenantes en vue de son adoption.

Malheureusement, la CMS n’a pas encore adopté la mesure composite ; les raisons précises restent inconnues. Une préoccupation potentielle pourrait être que la mesure composite alourdirait le fardeau des prestataires. Cependant, les développeurs ont pris soin de s’assurer que la mesure composite utilise uniquement les données collectées dans le cadre des soins de routine. De plus, en tant que mesure électronique de la qualité clinique, le calcul de la mesure peut être programmé directement dans le dossier de santé électronique (DSE) et soumis électroniquement à CMS, ce qui n’ajoute qu’un fardeau de déclaration minimal aux hôpitaux.

Comme décrit ci-dessus, la mesure composite contribuera non seulement à améliorer les résultats pour la santé des patients, mais fera également progresser plusieurs priorités en matière d’équité en santé. identifié par CMS dans son plan d’équité 2015 pour l’amélioration de la qualité de l’assurance-maladie. CMS a continué à solliciter des commentaires sur ses priorités, et son Office of Minority Health suit les progrès et documente des exemples de la façon dont l’agence a pris des mesures pour réduire les disparités aux États-Unis. L’adoption de la mesure composite serait un autre moyen pour la CMS de démontrer qu’elle s’attaque à l’équité en santé. Voici comment:

CMS Priorité 1 : étendre la collecte, le reporting et l’analyse des données standardisées

La mesure composite de la malnutrition est basée sur les données. Au cours des cinq dernières années, les parties prenantes ont continué à affiner les mesures de la malnutrition et à publier des recherches et des preuves d’améliorations potentielles des résultats de santé et des économies de coûts. Ce travail a été mené par l’Initiative d’amélioration de la qualité de la malnutrition, sous une équipe de direction multisectorielle et un comité consultatif d’experts. Plus de 300 hôpitaux dans tout le pays ont mis en œuvre programmes d’amélioration de la qualité axés sur la malnutrition et mesures connexes. Des chercheurs de l’Académie de nutrition et de diététique (Académie) ont trouvé que la mesure composite de la malnutrition était un « outil convaincant et complet pour évaluer la qualité des soins fournis aux patients hospitalisés, âgés de 65 ans et plus, à risque de malnutrition ». Et la NBNA recommande que la malnutrition soit reconnue comme un indicateur clé de la santé des personnes âgées et que la nutrition devienne un signe vital pour les personnes âgées. L’association approuve l’inclusion du dépistage et de l’intervention de la malnutrition dans les modèles de DSE visibles par tous les professionnels de la santé.

CMS Priorité 2: Évaluer les impacts des disparités et intégrer des solutions d’équité dans les programmes CMS

La mesure composite de la malnutrition a été approuvée à l’unanimité par le NQF. En réponse aux questions sur l’équité en santé posées par le NQF, les preuves soumises pour l’approbation comprenaient des analyses de stratification (N = 429 396 rencontres) qui ont révélé des disparités dans les soins nutritionnels et les résultats de la malnutrition parmi des populations de patients spécifiques. Les patients noirs non hispaniques étaient plus susceptibles d’être à risque de malnutrition, d’avoir un diagnostic de malnutrition et de connaître un taux de réadmission plus élevé dans les 30 jours. Ces disparités entre les groupes à haut risque pourraient être comblées par des interventions sur mesure, notamment des orientations vers des services communautaires axés sur l’insécurité alimentaire.

La mesure composite de la malnutrition est une somme des étapes clés qui existent déjà dans le flux de travail des soins nutritionnels (dépistage de la malnutrition, évaluation, diagnostic et élaboration d’un plan de soins), et devrait donc faire partie intégrante des soins hospitaliers aujourd’hui. Une mesure de la qualité de la malnutrition aidera à distinguer facilement les institutions qui fournissent des soins de malnutrition opportuns et efficaces de celles qui ne le font pas et peuvent ainsi contribuer à des risques évitables pour la sécurité des patients et à de mauvais résultats pour la santé, en particulier pour les populations vulnérables.

CMS Priorité 3: Développer et diffuser des approches prometteuses pour réduire les disparités en matière de santé

Il y a une bonne raison pour laquelle la mesure composite de la malnutrition est conçue pour un milieu hospitalier : les hôpitaux sont le lieu approprié pour identifier la malnutrition pendant le processus d’admission des patients, puis pour y remédier de manière efficace et efficiente avec des interventions individualisées qui optimisent les résultats. Pour réduire davantage les inégalités, les hôpitaux doivent également se coordonner avec les organisations communautaires, les agences publiques et les services de nutrition ambulatoires afin que les patients puissent bénéficier d’une continuité des soins et d’interventions nutritionnelles transparentes après leur sortie.

L’attention communautaire continue à la malnutrition est soutenue par une nouvelle activité d’amélioration dans la récente règle proposée sur le barème des honoraires des médecins de la CMS Medicare. Plus précisément, dans le cadre du système de paiement incitatif basé sur le mérite, la CMS a proposé une activité d’amélioration de l’équité en santé axée sur l’insécurité alimentaire et l’identification/le traitement des risques nutritionnels. La CMS a déclaré que « cette activité a le potentiel d’améliorer la pratique clinique ou la prestation de soins et est susceptible d’entraîner de meilleurs résultats, car l’amélioration de l’insécurité alimentaire et de la malnutrition conduit à de meilleurs résultats pour la santé. CMS doit maintenant regarder au-delà du cadre communautaire et passer à l’étape suivante pour adopter une mesure de la qualité de la malnutrition en milieu hospitalier, où l’impact de la malnutrition sur les résultats des soins peut être encore plus immédiat et coûteux.

CMS Priorité 4 : Accroître la capacité du personnel de santé à répondre aux besoins des populations vulnérables

Les personnes âgées sont une population vulnérable. Une mesure de la qualité de la malnutrition est importante pour que le personnel de santé puisse le soutenir au mieux. Un rapport du Government Accountability Office de 2019 a révélé que les obstacles à la satisfaction des besoins nutritionnels des personnes âgées peuvent avoir un impact négatif sur les résultats de santé. Cependant, les directives nutritionnelles nationales se concentrent principalement sur une population en bonne santé et non sur les besoins de nombreuses personnes âgées, telles que celles qui ont des problèmes de santé courants. La plupart des personnes âgées ont plus d’une maladie chronique, et les Noirs américains plus âgés ont des taux plus élevés de maladies chroniques spécifiques. Il est recommandé d’inclure des évaluations et des services nutritionnels dans le cadre des soins préventifs et des pratiques de bien-être des personnes âgées pour éviter et minimiser les effets des maladies liées à la nutrition. Ainsi, des mesures préventives aussi fondamentales que de bons soins nutritionnels devraient faire partie intégrante du cadre de qualité CMS centré sur le patient dans tout le spectre des soins.

Revoir et aller de l’avant

Malgré la vaste base de preuves soutenant l’importance d’une alimentation saine et de soins nutritionnels de qualité dans tous les milieux de soins, des millions de personnes âgées continuent de souffrir de malnutrition et de multiples affections chroniques liées à l’alimentation. Les effets disparates des déterminants sociaux de la santé, y compris l’insécurité alimentaire et l’accès inégal à des aliments sains et à des soins préventifs de qualité, entraînent des inégalités dans la qualité de l’alimentation et l’état nutritionnel entre les groupes raciaux. Pour améliorer les pratiques de soins de santé et les résultats pour les personnes âgées, la CMS devrait revoir sa décision et aller de l’avant pour adopter une mesure de la qualité de la malnutrition en milieu hospitalier. La nutrition est un droit humain qui ne peut être ignoré pour parvenir à l’équité en santé et préparer tous les patients à de bons résultats en matière de santé.