Pour corriger les disparités en matière de santé de la population, revigorer les systèmes de santé publique: les leçons continues du COVID-19
La «santé publique», expression qui s’exprime facilement, n’est pas aussi clairement comprise, même par les personnes qui sont employées dans les nombreux domaines du domaine de la santé. Pour certains, le terme peut évoquer l’image d’un service de santé local où les clients recherchent des tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles. D’autres peuvent considérer la santé publique comme synonyme de la prestation de certains services de soins de santé, comme le vaccin annuel contre la grippe. Et bien que ces deux exemples mettent en évidence des services qui soutiennent une fonction de santé publique, ils sont en eux-mêmes terriblement insuffisants pour englober toute la portée de ce qui est engendré par l’expression «santé publique».
Malgré son âge, la définition de la santé publique proposée par Charles-Edward Amory Winslow en 1920 est toujours d’actualité. Winslow, bactériologiste et fondateur de la Yale School of Public Health, a estimé que la santé publique est: «La science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé grâce aux efforts organisés et aux choix éclairés de la société, des organisations, du public et les communautés privées et les particuliers. »
Cette définition englobe en effet bon nombre des caractéristiques qui caractérisent la santé publique. Mais peut-être la caractéristique la plus remarquable de la santé publique est-elle liée à son objectif ultime. Alors que les termes «soins de santé» ou «soins médicaux» font généralement référence aux interactions entre une personne ou une famille et un ou plusieurs prestataires de soins de santé pour améliorer la santé d’une personne en difficulté, la santé publique se caractérise par sa focalisation sur la recherche de l’amélioration. résultats de santé pour des quartiers, des communautés ou des populations entiers.
À un moment où le monde est pris dans l’immédiateté de la confrontation avec le SRAS-CoV-2, appeler à des distinctions précises entre «santé publique», «soins de santé» et d’autres termes connexes peut sembler hors de propos, voire erroné. Mais il y a des raisons importantes de clarifier les attributs uniques de la santé publique, en particulier face à une pandémie mondiale. Des raisons qui, si elles ne sont pas abordées, continueront de se traduire par des inégalités aiguës en matière de santé, de moyens de subsistance et même de mortalité. Autrement dit, de meilleurs tests diagnostiques, de meilleurs traitements et des vaccins efficaces contre le SRAS-CoV-2 peuvent entraîner de meilleurs résultats de santé pour les personnes qui ont accès à de telles avancées, mais, à eux seuls, ces progrès ne garantissent pas de larges améliorations de la population santé. Pourquoi? Parce que les améliorations de la santé publique ne dépendent pas seulement d’interventions judicieuses, telles que des vaccins sûrs et efficaces, mais aussi de la mise en œuvre de politiques, de processus et de systèmes qui permettent la mise en œuvre de ces interventions au niveau de la population.
Notre paysage actuel des soins de santé des hôpitaux, des cliniques et des pratiques médicales autonomes peut jouer et joue un rôle important dans la prestation de services qui soutiennent la santé publique. Mais sans développer et maintenir des systèmes supplémentaires spécifiquement destinés à améliorer les résultats de santé au niveau de la population, notre société continuera de perpétuer des disparités évitables en matière de santé. Réfléchir à la manière dont notre pays a répondu à la pandémie du COVID-19 permet de comprendre pourquoi un système de soins de santé qui a été conçu et financé pour répondre aux besoins médicaux individuels, souvent aigus, ne peut pas, à lui seul, garantir des améliorations de la santé au niveau de la population. La disponibilité des tests pour le SRAS-CoV-2 est apparue comme un exemple précoce, même après que les problèmes de chaîne d’approvisionnement entraînant des pénuries de tests aient été corrigés.
Il est essentiel de s’assurer que tous les établissements de santé disposent des ressources adéquates pour tester le personnel et les patients pour le SRAS-CoV-2, mais, en soi, cette capacité ne garantit pas que les tests atteindront toutes les personnes dans le besoin. Les personnes dont l’assurance maladie est absente ou insuffisante peuvent éviter les tests dans les établissements de soins de santé traditionnels en raison de préoccupations concernant les quotes-parts. Compte tenu de l’héritage pernicieux du racisme et de la discrimination, les minorités raciales et ethniques qui se méfient des prestataires de soins de santé peuvent hésiter à se faire dépister à l’hôpital et en ambulatoire, surtout si elles ne présentent pas de symptômes. Et l’emplacement physique des services de test peut lui-même constituer un obstacle pour les personnes dans le besoin qui n’ont pas les moyens ou le moyen de transport pour se présenter aux tests pendant les périodes où ces services sont offerts.
Ces obstacles au dépistage soulignent la nécessité de développer des systèmes communautaires alternatifs pour fournir le dépistage du SRAS-CoV-2 dans des contextes acceptables et accessibles à ceux qui autrement ne chercheraient pas de tels tests dans les établissements de soins de santé traditionnels. Ce n’est pas une nouvelle idée. Une approche similaire est utilisée depuis longtemps dans les programmes de prévention du VIH financés par l’État, où, en plus de développer des politiques qui appellent au dépistage systématique du VIH dans tous les milieux de soins de santé, le dépistage du VIH est également fourni dans des lieux communautaires non traditionnels, de manière à pour atteindre les personnes qui échappent aux systèmes habituels de soins médicaux.
S’assurer que des systèmes existent pour fournir un accès équitable, à travers l’ensemble de la population, aux services préventifs nécessaires tels que le dépistage opportun du SRAS-CoV-2 a été considéré comme l’un des 10 «services de santé publique essentiels» par les leaders d’opinion de la santé publique. Ces 10 services vont de l’évaluation et du suivi de la santé de la population à la mobilisation de partenariats communautaires pour améliorer les résultats en matière de santé. Lorsqu’ils sont pleinement mis en œuvre, ils fournissent un cadre complet pour éliminer les obstacles systémiques et structurels à la santé, garantissant ainsi à chacun une chance équitable d’atteindre une santé et un bien-être optimaux.
Qu’il s’agisse de l’accès à des données détaillées de surveillance des maladies, avec des données démographiques au niveau des comtés, ou de campagnes de communication fondées sur la science pour promouvoir le recours aux vaccins, chacun des 10 services de santé publique essentiels s’appuie sur des politiques, des processus et des systèmes pour garantir que leurs avantages sont disponibles. à tous. Et si les systèmes nécessaires pour soutenir les services de santé publique essentiels peuvent parfois chevaucher les systèmes que l’on trouve dans les établissements de soins médicaux, ils ne sont pas homologues, en grande partie en raison de leurs critères de jugement très différents.
Les organisations, grandes ou petites, qui dispensent des soins de santé sont conçues pour garantir les meilleurs résultats aux personnes qui se présentent pour des soins, tandis que l’entreprise de santé publique adopte la norme plus large d’amélioration des résultats de santé pour des populations entières, et pas seulement pour les personnes ayant des besoins exprimés. Ainsi, la gamme de leurs processus opérationnels et la portée de leurs systèmes de prestation et d’évaluation diffèrent considérablement. Par exemple, un système de soins de santé peut utiliser des invites automatiques dans son dossier médical électronique pour s’assurer que tous les patients externes se présentant pour des soins reçoivent un vaccin antigrippal annuel. Cependant, un service de santé publique local adopterait une approche plus large, en se concentrant sur tous ceux qui vivent sous sa juridiction. En tant que tel, ce dernier prendrait également des mesures actives pour encourager l’adoption du vaccin contre la grippe par le biais de campagnes médiatiques ciblées sur des publics clés et en soutenant les services de vaccination dans des contextes communautaires pratiques non médicaux tels que les pharmacies, les lieux de travail et les collèges.
Alors que nous approchons de la fin de l’année civile, les médias sont inondés de rapports sur des candidats vaccins prometteurs contre le SRAS-CoV-2. Seul l’observateur le plus blasé ne pouvait être impressionné par le savoir-faire scientifique qui nous a amenés si rapidement à ce point. Pourtant, bien que nous trouvions ces nouvelles encourageantes, nous ferions bien de réfléchir à l’adage selon lequel «les vaccins ne sauvent pas des vies; les vaccinations sauvent des vies. » C’est-à-dire que si un vaccin n’atteint pas les populations vulnérables qui en ont besoin, son efficacité est de 0 pour cent, quelle que soit sa performance dans l’essai clinique. Cette mise en garde nous amène à reconnaître la nécessité de développer et de soutenir les systèmes de santé publique qui seront nécessaires pour promouvoir, fournir et surveiller la distribution, l’adoption et les conséquences de la vaccination contre le COVID-19. En bref, le travail de la santé publique ne s’arrête pas à la découverte d’un vaccin COVID-19 éprouvé; cela ne fait que commencer.
La solide entreprise américaine de recherche biomédicale démontre la valeur que nous accordons, en tant que nation, à notre capacité à vaincre les maladies infectieuses et d’autres menaces pour la santé grâce aux progrès scientifiques. Malheureusement, notre soutien collectif à l’entreprise de santé publique, y compris les systèmes nécessaires pour réaliser des progrès biomédicaux et autres en matière de prévention, n’est pas aussi enthousiaste. Il suffit de regarder les nombreux commentaires, rapports et analyses qui ont été publiés tout au long de la pandémie de COVID-19 pour prouver que le soutien aux systèmes de santé publique nécessaires pour contrôler la propagation du SRAS-CoV-2 est insuffisant. Nous ne devons pas non plus ignorer le fait que lorsque les systèmes de santé publique n’ont pas la capacité de faire face aux menaces émergentes pour la santé de la population, comme le SRAS-CoV-2, les conséquences s’étendent bien au-delà de ceux qui sont directement touchés par le pathogène. Ils se répercutent dans toute la société, entraînant la perte de moyens de subsistance, une détérioration de la santé mentale, de graves exacerbations d’autres problèmes de santé (en raison du fait d’éviter de rechercher des soins et / ou du manque de capacité hospitalière nécessaire) et de déficits substantiels des recettes fiscales nécessaires pour soutenir d’importantes services sociaux.
Plaider en faveur des politiques et des systèmes nécessaires pour assurer une distribution large et équitable des progrès de la prévention, comme un nouveau vaccin, peut être beaucoup moins digne d’intérêt, voire sembler banal, par rapport aux rapports haletants sur la magie scientifique qui a donné naissance au vaccin. Mais ignorer la nécessité de créer et de maintenir une infrastructure de santé publique résiliente – en particulier pendant une pandémie – est une recette certaine pour aggraver les disparités en matière de santé de la population.
