Pour améliorer les soins aux patients ayant des besoins complexes, élargissez les visites à domicile

Les patients ayant des besoins complexes, y compris ceux qui souffrent de maladies chroniques multiples, de limitations fonctionnelles ou de confinement à la maison, font souvent face à des défis majeurs pour accéder aux soins. Les soins primaires à domicile, la prochaine génération de «visites à domicile» qui étaient courantes dans la première moitié du 20e siècle, peuvent fournir une solution efficace. Un corpus croissant de littérature suggère que les visites à domicile, qu’elles soient effectuées par des équipes de soins primaires ou dans le cadre d’efforts de gestion des soins, peuvent améliorer les résultats de santé des patients fragiles ou à mobilité réduite.

Les visites à domicile peuvent améliorer les résultats de santé et réduire les coûts

Une étude sur les visites à domicile après la sortie dans le cadre d’un programme de gestion des soins de transition pour les patients sous Medicaid souffrant de plusieurs maladies chroniques a révélé que les visites à domicile réduisaient à la fois les taux de réadmission et les coûts des soins. La manifestation d’indépendance à domicile pour les bénéficiaires de Medicare souffrant de maladies chroniques a également révélé que l’introduction de visites à domicile entraînait une réduction des admissions à l’hôpital et des visites aux urgences. Le programme Independence at Home a également révélé que les soins à domicile avec des services et des soutiens intégrés à long terme réduisaient l’institutionnalisation à long terme. De plus, il a été démontré que les soins primaires à domicile réduisent les admissions associées à des conditions propices aux soins ambulatoires chez les anciens combattants âgés atteints de diabète.

Les premières études sur l’impact des soins primaires à domicile suggéraient que ces services permettaient de réaliser des économies. Un essai contrôlé randomisé portant sur des patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque qui ont reçu des soins à domicile après leur admission pour exacerbations d’insuffisance cardiaque s’est avéré remarquable pour la baisse des coûts de soins dans le groupe d’intervention. Plus récemment, une étude de cinq programmes de visites à domicile pour les bénéficiaires de Medicare souffrant de multiples comorbidités médicales a révélé des réductions des dépenses pour deux programmes et des réductions de l’utilisation des urgences et des hôpitaux pour trois programmes. En outre, il a été constaté que le programme de soins primaires à domicile du ministère des Anciens Combattants (VA) se traduisait par une réduction des coûts des soins à domicile et de l’AV et de Medicare pour les patients nouvellement inscrits en soins à domicile.

Les visites à domicile ne sont pas disponibles pour la plupart des personnes qui en ont besoin

Malgré ces résultats encourageants, les visites à domicile ne sont pas disponibles pour la grande majorité des patients qui pourraient en bénéficier. Bien que Medicare paye à l’acte couvre les visites à domicile, une enquête récente sur les demandes de Medicare a révélé que seulement 5% des bénéficiaires de Medicare ont reçu des soins à domicile et 11% des patients confinés à domicile ont reçu des visites à domicile entre 2011 et 2017. De même, malgré une augmentation dans les soins à domicile pour les personnes âgées handicapées au cours des deux dernières décennies, seulement 37 pour cent de cette population reçoit des soins à domicile officiels, soit d’une personne formée médicalement, soit d’une aide rémunérée.

La couverture et l’expertise des fournisseurs sont inadéquates

Les principales raisons de la disponibilité limitée des visites à domicile sont le remboursement insuffisant et l’expertise limitée des prestataires dans la réalisation des visites à domicile. Le remboursement de la rémunération à l’acte de Medicare ne tient pas suffisamment compte du temps de déplacement des prestataires ou du temps supplémentaire qu’ils passent avec les patients à domicile. Par exemple, une visite de bureau de 40 minutes est remboursée à 183 $ (code CPT 99215), tandis qu’une visite à domicile de 60 minutes est remboursée à 179 $ (code CPT 99350. Certains plans Medicare Advantage, tels que UnitedHealthcare, utilisent une partie de leur paiement mensuel. Medicare pour offrir des visites à domicile aux membres, mais ces programmes sont minoritaires. Les assureurs commerciaux ne prennent généralement pas en charge les visites à domicile. Par conséquent, il n’est pas surprenant que le nombre de médecins qui effectuent des visites à domicile a diminué au fil du temps. En 2006, pour Par exemple, 5,6 pour cent des médecins ont déclaré avoir effectué des visites à domicile, tandis qu’en 2011, seuls 4,7 pour cent des médecins ont effectué des visites à domicile. Les changements récents dans le remboursement des visites à domicile sont peu susceptibles d’encourager les soins à domicile: les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a diminué les taux de remboursement des soins primaires à domicile de 8 à 10% en 2021, ce qui a suscité une déclaration de préoccupation de l’American Academy of Home Care Medicine.

Une expertise clinique importante est nécessaire pour soutenir des soins primaires efficaces à domicile. Les cliniciens doivent se familiariser avec l’art d’effectuer des visites à domicile. Cela signifie apprendre à utiliser l’équipement clinique au domicile des patients, effectuer des évaluations de la sécurité à domicile, administrer des thérapies telles que des injections articulaires, dessiner des laboratoires à domicile et dialoguer avec les membres de la famille et les aides à domicile pour comprendre les besoins des patients. Les cliniciens qui dispensent des soins primaires à domicile doivent également acquérir des compétences pour se coordonner avec les agences de santé à domicile et trier les patients fragiles ou confinés chez eux au service des urgences ou à la clinique, si nécessaire.

Re-ingénierie des systèmes de remboursement et des opérations cliniques

Un remboursement accru est essentiel pour élargir l’accès aux visites à domicile pour les patients ayant des besoins complexes. Les payeurs, y compris Medicare, l’État Medicaid et les assureurs commerciaux, devraient offrir un remboursement à l’acte accru des visites à domicile ou envisager de recourir davantage à des modèles de paiement mondiaux. Au minimum, les payeurs devraient offrir des incitations financières pour effectuer des visites à domicile pour les personnes fragiles, fonctionnellement limitées ou confinées à la maison. Ces incitations pourraient prendre la forme d’incitations à la performance dans le contexte des soins fondés sur la valeur. Dans une enquête récente sur les organisations de soins responsables (ACO), 80% ont déclaré offrir des visites à domicile pour au moins certains de leurs patients. Les ACO qui font partie d’un système de prestation intégré sont plus susceptibles d’effectuer des visites à domicile.

Pour accroître la capacité des soins primaires à domicile, les pratiques des médecins devront apporter des changements importants aux opérations cliniques. Cela comprend l’ajustement des horaires cliniques et des objectifs de productivité, étant donné que les cliniciens ne peuvent pas effectuer autant de visites au domicile des patients qu’en cabinet. Des solutions supplémentaires peuvent inclure le regroupement géographique des rendez-vous et la réalisation de tests diagnostiques, tels que des radiographies, des tests sanguins et des électrocardiogrammes, à domicile.

Pendant la pandémie, CMS a apporté des changements temporaires pour soutenir l’utilisation de la télésanté. Ces flexibilités ont permis à de nombreux fournisseurs de soins de santé d’utiliser la télésanté pour la première fois pour fournir des soins aux patients à domicile. Au premier trimestre de 2020, par exemple, le nombre de visites de télésanté aux États-Unis était 50% plus élevé qu’au cours de la même période en 2019. Trente pour cent des visites en clinique ont continué de se faire via la télésanté à l’automne 2020. Pour relever les défis de la capacité hospitalière pendant la pandémie, CMS a augmenté la flexibilité réglementaire des hôpitaux pour fournir des soins au niveau hospitalier dans les foyers des patients. Alors que les cliniciens acquièrent de plus en plus l’expérience de la télésanté et de la prestation de soins en personne au domicile des patients, les modèles de soins à domicile sont sur le point de se développer davantage, si le remboursement est suffisant.

Une vision pour les soins primaires interdisciplinaires à domicile

Pour obtenir le maximum d’avantages pour les patients ayant des besoins complexes, les organisations de soins primaires offrant des visites à domicile devraient faire appel à des équipes interdisciplinaires de prestataires. Les experts ont cité les équipes interdisciplinaires comme faisant partie intégrante de soins primaires efficaces à domicile. En plus de fournir des soins médicaux, les équipes interdisciplinaires remplissent généralement des fonctions telles que l’évaluation de l’accès des patients à une alimentation saine, les limitations de mobilité, les risques de chute à la maison et la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne. La composition des équipes interdisciplinaires doit être déterminée en fonction des besoins uniques de chaque patient. Les équipes peuvent comprendre des fournisseurs de niveau intermédiaire (infirmières praticiennes et adjoints au médecin), des travailleurs sociaux, des spécialistes de la santé comportementale, des agents de santé, des infirmières visiteuses, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes. Une approche interdisciplinaire des soins primaires à domicile, appuyée par des modèles de financement durables, promet de faire passer les soins personnalisés à un niveau supérieur, à la fois pendant la pandémie et au-delà.