Opportunités de l’initiative d’alignement financier pour accroître les soins intégrés pour les bénéficiaires doublement éligibles

Note de l’éditeur:

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé grandes séries, Intégration de Medicare et Medicaid. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

La série est produite avec le soutien d’Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

La série se déroulera jusqu’au 31 octobre 2022; les soumissions sont acceptées sur une base continue.

Depuis le lancement du modèle capitalisé de l’Initiative d’alignement financier (FAI) en 2013, l’un des objectifs du programme a été de mieux aligner le financement de Medicare et de Medicaid, en partie grâce à un contrat tripartite entre les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) , l’État et le régime de soins gérés Medicare-Medicaid (MMP). Comme l’indique la règle finale de Medicare Advantage CY 2023, CMS a l’intention de travailler avec les États pour faire passer les démonstrations par capitation FAI à des plans intégrés pour les besoins spéciaux à double admissibilité (D-SNP) d’ici 2025.

Le paysage des soins pour les personnes doublement éligibles a changé depuis le lancement de FAI avec la présence accrue de D-SNP, et une partie de l’héritage de FAI comprend les exigences D-SNP suivantes qui découlent du modèle, comme indiqué dans Medicare Advantage Règle finale CY 2023 : comités consultatifs des inscrits, processus simplifiés de règlement des griefs et d’appel et exigence d’éléments déterminants sociaux de la santé (SDOH) dans leurs évaluations des risques pour la santé (ERS). Nous mettons ici en évidence quatre apprentissages supplémentaires de la FAI qui ne sont pas requis dans la règle finale de Medicare Advantage CY 2023, mais qui peuvent être pris en compte par les D-SNP pour mieux répondre aux besoins des inscrits, dans la mesure où la mise en œuvre est jugée faisable.

Renforcer la coordination des soins pour améliorer les résultats

La coordination des soins est le mécanisme central d’intégration des soins, et la FAI s’appuie sur une HRA pour identifier les services et soutiens médicaux à long terme (LTSS) et les besoins de santé comportementale non satisfaits. Les coordinateurs de soins utilisent ces informations pour identifier les services potentiellement bénéfiques, orienter les bénéficiaires éligibles vers les services et tenter de répondre aux besoins liés à la DSS.

La coordination optimale des soins comprend le développement de relations efficaces et la collaboration avec les personnes inscrites pour élaborer et mettre en œuvre des plans de soins centrés sur la personne. L’engagement avec les coordonnateurs de soins est associé à la satisfaction des bénéficiaires et à des résultats positifs ; par exemple, il aide les bénéficiaires à apprendre à mieux gérer leurs maladies chroniques, ce qui améliore la qualité de vie des bénéficiaires et peut réduire les hospitalisations et le recours aux services d’urgence. Les MMP adoptent différentes approches de la coordination des soins, y compris la façon dont ils recrutent et forment les coordonnateurs des soins, et si les ERS sont menées en personne ou par courrier.

Malgré cette possibilité de tirer parti de la coordination des soins pour améliorer les résultats, la variabilité des approches de coordination des soins et la mesure dans laquelle les coordonnateurs des soins s’engagent directement auprès des bénéficiaires pourraient, en partie, expliquer un manque d’utilisation et d’impacts sur les coûts. La règle CY2023 spécifie les exigences HRA, mais les D-SNP doivent envisager des pratiques supplémentaires de coordination des soins fondées sur des données probantes et établir des rapports normalisés sur les activités de coordination des soins. Données identifiables et pouvant être reliées et comprenant la date d’achèvement de l’évaluation, le type d’évaluation (par exemple en personne ou par courrier), la création d’un plan de soins individualisé, les dates et les types de contact des coordonnateurs de soins avec les inscrits, ainsi que les dates et les types de fourniture de services non -les biens et services traditionnels (par exemple, les options du plan de soins) permettent de surveiller et d’évaluer la coordination des soins au niveau du plan.

Assurer la continuité des inscriptions pour obtenir des soins continus

Les impacts découlant d’une meilleure coordination des soins – accès aux soins médicaux, à la santé comportementale et au SSLT – prennent du temps. Par conséquent, la continuité de l’inscription (c’est-à-dire la poursuite de l’inscription sans perte soudaine d’éligibilité et de désinscription) est essentielle pour que les plans de soins gérés suivent et connectent les inscrits aux ressources nécessaires pour les services médicaux, de santé comportementale, de SLT et d’autres services liés à la santé. Les obstacles à la continuité de l’inscription comprennent les personnes inscrites qui se retirent de leur plan et la perte de l’admissibilité à Medicaid. Bien que la FAI autorise des périodes d’inscription spéciales, la plupart des États n’utilisent pas cette option en raison des défis techniques ou des dépenses liées à la révision de leurs systèmes. Avec l’élimination progressive pluriannuelle du FAI pour la transition des MMP aux D-SNP, les États pourraient avoir le temps de relever les défis techniques et/ou de réviser les systèmes pour mettre en œuvre la période d’inscription spéciale si cela reste une option à l’avenir.

Bien que l’on pense que les bénéficiaires à double admissibilité maintiennent une couverture Medicaid en raison de revenus et d’actifs relativement stables, ils peuvent perdre leur couverture en raison du non-respect des exigences administratives de recertification. Selon une étude de Feng et al, jusqu’à 30 % des bénéficiaires à double admissibilité ont perdu leur admissibilité pendant un mois ou plus au cours de leur première année d’inscription, et 21 % ont subi cette perte pendant trois mois ou plus. La perte d’admissibilité peut entraîner une couverture interrompue et, par extension, interrompre l’accès aux services de soins de santé nécessaires.

Les MMP ont adopté deux approches pour traiter ou prévenir les interruptions de la couverture Medicaid. Dans une approche, les coordonnateurs de soins de certains MMP ont suivi les dates de nouvelle détermination à venir et ont travaillé avec les inscrits pour soumettre leurs documents à temps. L’autre approche consistait à continuer à fournir des services lorsque la perte de l’admissibilité à Medicaid était supposée être temporaire et serait rétablie rétroactivement. Les D-SNP pourraient investir dans des stratégies similaires pour minimiser les interruptions de service et ainsi soutenir la continuité des soins.

Tirer parti de la coordination des payeurs pour promouvoir l’intégration des soins

Les modèles de capitation FAI s’appuient sur des contrats tripartites entre le CMS, l’État et le plan de soins gérés. L’administration des contrats tripartites est contrôlée par l’équipe de gestion des contrats (CMT), une équipe qui comprend des représentants de l’agence nationale Medicaid, des groupes Medicare et Medicaid dans les bureaux régionaux du CMS et du bureau de coordination Medicare-Medicaid (MMCO) Etat en tête. Des rencontres régulières entre ces acteurs permettent de faciliter la coordination, de favoriser la prise en charge intégrée des bénéficiaires doublement éligibles et d’assurer un suivi conjoint du régime. Même sans surveillance conjointe du plan comme dans les contrats tripartites FAI, disposer d’un mécanisme de collaboration État-CMS qui s’appuie sur l’expérience CMT, comme l’équipe de gestion de démonstration (DMT) du Minnesota, serait bénéfique pour les États qui s’efforcent de promouvoir les soins intégrés pour les bénéficiaires éligibles. Cette voie de communication peut aider les États à mieux comprendre leurs propres autorités et à combler une lacune dans la compréhension des réglementations de Medicare par les États.

Utiliser l’inscription alignée pour optimiser la coordination des soins

L’inscription alignée fait référence à une situation dans laquelle un bénéficiaire est inscrit à un plan Medicare Advantage et à un plan de soins gérés Medicaid administrés par la même société mère. Pour les bénéficiaires qui sont à la fois éligibles au LTSS géré (MLTSS) et qui participent aux MMP ou aux SNP entièrement intégrés à double éligibilité (FIDE), il a été démontré que l’inscription alignée entre les deux gammes de services réduit la confusion des bénéficiaires et augmente l’inscription aux soins intégrés. Une inscription alignée pourrait également réduire la confusion pour les bénéficiaires du D-SNP.

Appliquer les enseignements de la FAI

Le paysage de la prestation de soins pour les bénéficiaires à double admissibilité a considérablement changé depuis le lancement du FAI en 2013. Les plans et les CMS continuent de rechercher des opportunités pour améliorer les soins et réduire les coûts. Compte tenu de ces apprentissages de la FAI, nous encourageons les plans à considérer et à intégrer les apprentissages que nous soulignons ici comme faisables et appropriés. Cela peut aider à minimiser le fardeau et la confusion des bénéficiaires à double admissibilité, à augmenter la possibilité pour les plans d’avoir un impact sur les résultats, à optimiser la coordination des soins et à accroître la compréhension des États de la réglementation des soins gérés par Medicare.