Normes d’adéquation du réseau pour les QHP et plus d’orientations pour 2023
Bien que 2022 ne fasse que commencer, HHS se prépare déjà pour l’année du plan 2023. Le 28 décembre, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a publié son projet d’avis de prestations et de paramètres de paiement pour 2023, qui est résumé en trois parties ici, ici et ici. Depuis lors, HHS a publié des documents complémentaires liés à l’année du plan 2023. Cela comprend le projet de lettre aux assureurs dans le cadre de l’échange facilité par le gouvernement fédéral (FFE) et le calculateur et la méthodologie de la valeur actuarielle (AV). Le projet de lettre aux émetteurs est particulièrement important car il comprend des propositions de normes de fond pour l’adéquation du réseau pour l’année du plan 2023. Le HHS a précédemment publié des directives avec les dates clés proposées pour l’année civile 2022, le calendrier de certification du plan de santé qualifié proposé et le calendrier de révision des tarifs proposé ; ces délais sont également résumés ici.
Projet de lettre aux émetteurs
La « lettre aux émetteurs » annuelle fournit des conseils opérationnels et techniques aux émetteurs qui offrent des plans de santé qualifiés (QHP) ou des plans de soins dentaires autonomes par le biais de la FFE. Bon nombre des normes décrites dans la lettre s’appliquent également aux QHP vendus à l’intérieur et à l’extérieur des marchés sur les marchés individuels et en petits groupes. Les commentaires sur le projet de lettre sont attendus avant le 27 janvier (même date limite pour les commentaires sur le projet d’avis de paiement 2023).
Le problème le plus important dans le projet de lettre de 2023 est ses normes de fond proposées pour l’adéquation du réseau. Comme discuté plus en détail ici, HHS a proposé de reprendre sa propre évaluation de l’adéquation des réseaux de fournisseurs pour les QHP offerts par les FFE et adopterait des normes quantitatives de temps et de distance et des normes de temps d’attente pour les rendez-vous. Dans le préambule de la règle proposée, HHS a noté que les paramètres réels pour les deux ensembles de normes seraient détaillés dans des directives supplémentaires. Le projet de lettre aux émetteurs est cette orientation supplémentaire.
Le HHS détaille également ses attentes en matière de collecte d’informations auprès des assureurs pour savoir si les fournisseurs du réseau proposent ou non des services de télésanté. À ces fins, la télésanté est définie comme « des consultations professionnelles, des visites en cabinet et des services de psychiatrie en cabinet par le biais d’un bref service basé sur la technologie de communication/d’un enregistrement virtuel, d’une évaluation à distance d’informations préenregistrées sur les patients et d’une consultation interprofessionnelle sur Internet ». HHS propose également un nouveau programme pilote qui mesurerait et afficherait publiquement l’étendue d’un réseau QHP sur HealthCare.gov.
Normes de temps et de distance
L’approche du HHS concernant les normes de temps et de distance s’alignerait généralement sur celle de Medicare Advantage, les comtés étant classés en cinq désignations (par exemple, grand métro, micro, rural, etc.). Le projet de lettre comprend ensuite des graphiques avec les normes de temps et de distance maximales proposées pour chaque type de comté en fonction des types de spécialité de fournisseur.
HHS examinera les données de réseau soumises par l’assureur pour s’assurer que chaque plan donne accès à au moins un fournisseur dans chacune des catégories de type de fournisseur pour au moins 90 pour cent des inscrits. À titre d’exemple, au moins 90 % des inscrits devraient avoir un accès raisonnable à au moins un cardiologue du réseau dans un délai de 75 minutes et 60 miles. Si le QHP ne satisfait pas à une ou plusieurs des normes de temps et de distance, les assureurs pourraient : 1) ajouter plus de fournisseurs en réseau pour répondre à la norme ; ou 2) soumettre une justification pour expliquer l’écart et les mesures d’atténuation qui seront prises pour garantir l’accès.
Temps d’attente pour les rendez-vous
HHS propose une approche similaire pour les temps d’attente des rendez-vous. Les normes de temps d’attente pour les rendez-vous s’appliqueraient aux professionnels de la santé pour les services de santé comportementale, les soins primaires de routine et les soins spécialisés non urgents (y compris pour les régimes dentaires autonomes). Comme proposé, les inscrits doivent pouvoir obtenir un rendez-vous avec un prestataire du réseau dans les 10 jours civils pour la santé comportementale, 15 jours civils pour les soins primaires de routine et 30 jours civils pour les soins spécialisés non urgents.
Les assureurs attesteraient qu’ils satisfont à ces normes au cours du processus de certification QHP, et HHS procéderait à des examens post-certification, en réponse à des plaintes ou par le biais d’un échantillonnage aléatoire, pour contrôler la conformité. Comme pour les normes de temps et de distance, les assureurs qui ne respectent pas ces normes pourraient ajouter d’autres fournisseurs en réseau ou soumettre une justification explicative.
Étendue du réseau
Dans un changement qui n’a pas été envisagé par la règle de paiement proposée en 2023, HHS a l’intention d’étiqueter l’étendue du réseau QHP sur HealthCare.gov. Cela aiderait les consommateurs à mieux comprendre et comparer les QHP en fonction de la gamme de fournisseurs disponibles en réseau. Cela pourrait aider à répondre à une critique commune de l’ACA selon laquelle les QHP ont tendance à offrir des réseaux étroits. Une mesure qui explique l’étendue du réseau pourrait aider à éclairer la prise de décision des consommateurs pendant le processus de sélection du plan.
Le HHS développerait un programme pilote dans lequel les États pourraient opter pour un « pilote de l’étendue du réseau » pour l’année du plan 2023. Pour les assureurs des États qui ont opté, HealthCare.gov afficherait l’étendue du réseau QHP aux consommateurs. L’étendue du réseau serait basée sur le « taux de participation du fournisseur » de chaque plan. Les QHP avec moins de 30 pour cent de fournisseurs disponibles seraient étiquetés comme « de base », tandis que ceux avec 30 à 69 % ou 70 pour cent ou plus seraient considérés comme « standard » ou « large », respectivement. Le projet de lettre expose la méthodologie que le HHS a l’intention d’utiliser pour calculer le taux de participation des prestataires, qui se concentrerait sur les hôpitaux, les soins primaires pour adultes et les soins primaires pédiatriques.
Au-delà de l’adéquation du réseau
Mis à part ces changements (et d’autres changements pour s’aligner sur la règle de paiement 2023 proposée), le projet de lettre 2023 adopte la même approche que celle décrite dans les lettres des années précédentes. CMS maintiendra la même approche en 2023 qu’en 2022 dans les domaines qui incluent l’option de soumission « early bird », l’autorisation d’exercer et la règle, les domaines de service, les normes de sécurité des patients, les rapports de qualité et la stratégie d’amélioration de la qualité, l’examen des taux, les coûts. partage des variations de réduction, examen de l’intégrité des données, outils d’assistance aux consommateurs et problèmes connexes, transparence dans les rapports de couverture, régimes de soins dentaires autonomes, conception d’assurance basée sur la valeur et performance et surveillance QHP.
Calendrier proposé pour la certification QHP 2023 et l’examen des taux
HHS a publié des dates clés proposées pour 2022, un projet de bulletin sur le calendrier des soumissions QHP et un calendrier proposé pour la révision des tarifs. Les documents contiennent beaucoup plus de détails, mais les délais sont généralement similaires à ceux des années précédentes. Les commentaires sur ces échéances étaient attendus le 23 décembre.
La fenêtre de soumission des demandes QHP commencerait le 21 avril avec une date limite initiale du 15 juin. HHS enverrait les accords de certification QHP aux assureurs avant le 13 septembre, et les assureurs retourneraient ces accords avant le 21 septembre. Les dates clés proposées incluent également l’ajustement des risques et les risques. échéances de validation des données d’ajustement pour 2022.
Les délais de soumission des tarifs s’appliquent aux QHP vendus sur les marchés et aux non-QHP vendus en dehors des marchés sur les marchés individuels et en petits groupes. Les assureurs des États sans programme efficace de révision des tarifs (actuellement l’Oklahoma, le Texas et le Wyoming) soumettraient les tarifs proposés pour toutes les couvertures à risque unique au HHS d’ici le 1er juin. Les assureurs des États dotés d’un programme efficace de révision des tarifs soumettraient leurs tarifs proposés à régulateurs de l’État et HHS au plus tard le 20 juillet. (Notez que la législature du Texas a adopté un nouveau projet de loi en 2021 qui donne au département des assurances du Texas le pouvoir de réviser les tarifs. Cela pourrait faire en sorte que le Texas soit considéré comme un programme de révision des tarifs efficace à partir du 2023 année du plan.)
Le 27 juillet, CMS publierait ici les justifications de dépôt de taux proposées pour toutes les couvertures à risque unique. Les informations sur les tarifs seraient affichées, qu’il y ait ou non une augmentation des tarifs. Les assureurs finaliseraient les dépôts de taux QHP HealthCare.gov le 17 août et les dépôts de taux non-QHP le 17 octobre. Les assureurs offrant des QHP dans les États avec leur propre marché soumettraient également les dépôts de taux finaux le 17 octobre. à une date antérieure, il faudrait aviser CMS par écrit au moins cinq jours ouvrables avant de rendre l’information publique.
Projet de calculatrice AV et de méthodologie pour 2023
CMS a publié son projet de calculatrice AV 2023 et sa méthodologie de calculatrice. Ces directives sont publiées chaque année pour aider les assureurs à s’assurer que leurs régimes individuels et pour petits groupes ont une VA appropriée de 60 %, 70 %, 80 % et 90 % pour les régimes bronze, argent, or et platine, respectivement. CMS acceptera les commentaires jusqu’au 30 janvier.
Une grande partie de la méthodologie reste la même que pour 2022, bien que le HHS ait mis à jour les données sur les réclamations sous-jacentes aux tableaux de continuité qui représentent la population standard. Cela signifie que le projet de calculatrice 2023 est basé sur les données de réclamations de 2018 projetées jusqu’à l’année du régime 2023 avec des pondérations démographiques ajustées et des dépenses des inscrits plafonnées au 99,9e centile des montants annuels autorisés pour tous les inscrits. L’objectif de ce dernier changement est de mieux refléter les dépenses attendues et de réduire l’impact des observations aberrantes avec des dépenses très élevées.
Le HHS a également modifié ses facteurs de tendance et de projection en faisant avancer les dépenses de 2018 à 2021 à un taux annuel de 5,4 % pour les dépenses médicales et de 8,7 % pour les dépenses en médicaments. Le taux tendanciel de 2021 à 2022 a été révisé à 3,2 % pour les dépenses médicales et à 4,55 % pour les dépenses en médicaments, en hausse par rapport à l’absence d’augmentation prévue de ces taux tendanciels pour 2022 (en raison de la pandémie et de l’incertitude des dépenses de santé à l’époque).
Le projet de calculateur 2023 note également les limites de minimis incluses dans la règle de paiement 2023 proposée. En général, HHS a proposé de modifier les fourchettes de minimis pour AV de +2/-4 points de pourcentage à +2/-2 points de pourcentage pour les plans de marché individuels et en petits groupes qui doivent se conformer aux exigences essentielles en matière de prestations de santé (avec plusieurs exceptions conçues pour être plus protecteur envers les consommateurs).