Normaliser les dépenses de santé de l’État | Affaires de santé


Il est bien connu que les dépenses de santé par personne aux États-Unis sont plus élevées, et dans certains cas beaucoup plus élevées, que dans de nombreux pays pairs. Bien que cela soit vrai pour les États-Unis dans leur ensemble, ce n’est pas vrai partout dans le pays. En 2019, les dépenses totales de santé par personne étaient deux fois plus élevées à Washington, DC, qu’en Utah. De plus, des États comme l’Utah, situés au bas de l’échelle des dépenses de santé, avaient des habitudes de dépenses plus proches de la moyenne des autres pays à revenu élevé que des niveaux moyens de dépenses de santé aux États-Unis. Tout comme très peu de patients dépensent le montant moyen pour la santé – la plupart dépensent beaucoup plus ou moins – de nombreux États dépensent beaucoup plus ou moins que la moyenne américaine.

La grande variation entre les États peut s’expliquer au moins en partie par certains facteurs connus. Les différences reflètent les caractéristiques démographiques et économiques sous-jacentes, ainsi que les mécanismes d’administration et de financement de la santé propres à chaque État. Pour les explorer, nous avons publié une étude dans Affaires de santé en août, qui a estimé les dépenses de santé par État jusqu’en 2019 en utilisant les comptes des dépenses de santé de l’État (SHEA) des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). À l’époque, ces estimations ne s’étendaient qu’à 2014.

Dans le cadre de cette analyse, nous avons quantifié les facteurs économiques et démographiques associés à la croissance et à la variation des dépenses entre les États. Dix jours après la publication de notre étude, CMS (à notre grande surprise) a publié la mise à jour officielle SHEA avec des données s’étendant jusqu’en 2020. Bien que ces nouvelles données excluent la nécessité de projections de dépenses telles que les nôtres, notre enquête sur les tendances des dépenses reste informative pour la recherche. au-delà des montants bruts des dépenses pour comparer les dépenses entre les États américains et comprendre les facteurs de variation. À cette fin, nous avons répété notre analyse d’août 2022 en utilisant les nouvelles données SHEA pour valider nos conclusions initiales avec des données officielles et évaluer la force des preuves liées aux tendances des dépenses de santé. Nous avons choisi de laisser l’année 2020 en dehors de notre analyse en raison de la complexité supplémentaire introduite pour démêler les effets de la pandémie, mais une analyse similaire sur les données pandémiques et post-pandémiques serait également informative.

Lors de l’évaluation des différences dans les dépenses de l’État, il est important de comparer des pommes avec des pommes et de tenir compte des caractéristiques de l’État qui peuvent influencer la variation mais qui sont généralement considérées comme échappant au contrôle du système de santé. Par exemple, la double différence des dépenses par habitant entre Washington, DC et l’Utah reflète au moins partiellement des différences dans la structure par âge, la santé sous-jacente de la population et le coût de la vie, en plus des différences critiques dans le système de santé de chaque endroit. Comprendre ces aspects sous-jacents de la variation et tenir compte des facteurs qui sont hors de portée de la plupart des interventions politiques sont essentiels pour identifier des mesures efficaces de contrôle des coûts.

Afin de normaliser les niveaux de dépenses de santé pour la comparaison de pommes à pommes, nous avons reproduit les méthodes utilisées dans notre article du mois d’août. Nous avons d’abord normalisé les dépenses de santé par personne selon l’âge et le sexe (en utilisant des méthodes indirectes de normalisation selon l’âge) et ajusté en fonction de l’inflation et de la parité régionale des prix (en utilisant les données du Bureau of Economic Analysis). Deuxièmement, nous avons utilisé une analyse de régression pour contrôler le revenu par habitant, la densité de population, le risque comportemental pour la santé et le temps (la tendance des dépenses de santé à augmenter chaque année dans tous les États). Avec cette approche, près de la moitié de la variation des dépenses de santé de l’État s’expliquait par le revenu et les prix régionaux. Ces deux facteurs associés au temps, aux risques pour la santé (activité physique et prévalence du tabagisme), à ​​la densité de population, à l’âge et au sexe expliquent plus de 75 % de la variation (figure 1).

Figure 1 : Sources de variation entre les États dans les dépenses de santé par habitant de l’État, 1990-2019

Source : Estimations des auteurs tirées de données sur les dépenses de santé de l’État des Centers for Medicare et Medicaid Services.

La variation restante, inexpliquée, reflète l’hétérogénéité causée par d’autres facteurs, dont certains peuvent être sensibles aux mesures de maîtrise des coûts. Cette analyse et notre publication d’août révèlent dans quelle mesure des variables extérieures au système de santé influencent les dépenses. Il met également en évidence l’importante variation restante, qui offre une opportunité de comparaisons et d’améliorations d’un État à l’autre.

Après avoir standardisé les dépenses de l’État à partir du SHEA pour les facteurs externes au système de soins de santé décrits ci-dessus, la répartition des États à dépenses élevées et faibles a changé, mais des différences substantielles entre les États ont persisté (figure 2). Pour les États ayant des populations considérablement différentes (en ce qui concerne l’âge et le risque pour la santé) et différents niveaux de développement économique, les dépenses standardisées étaient plus similaires d’un État à l’autre que les dépenses non standardisées. Des États tels que l’Alaska et la Virginie-Occidentale sont restés aux extrêmes des niveaux de dépenses et indiquent des endroits où d’autres facteurs, dont certains sont susceptibles d’être des politiques de santé clés, influencent les montants des dépenses.

Figure 2 : Dépenses de santé non normalisées par personne et dépenses de santé normalisées par personne et par État, 2019

Source : Estimations des auteurs tirées de données sur les dépenses de santé de l’État des Centers for Medicare et Medicaid Services. Remarques : Chaque ligne représente les dépenses non standardisées et standardisées pour un seul État en 2019. Les États présentant des tendances intéressantes ou remarquables sont mis en évidence en couleur et l’abréviation de l’État est affichée.

Après avoir contrôlé les influences externes sur la croissance des dépenses de l’État, notre publication d’août a examiné les relations entre les dépenses standardisées et l’expansion de Medicaid, à la fois dans l’ensemble et par type d’assurance. En utilisant les données SHEA récemment mises à jour, l’illustration 3 montre que les dépenses standardisées ont augmenté à des taux très similaires entre 2013 et 2019 pour les États qui ont étendu Medicaid avant 2016 et ceux qui ne l’ont pas fait. Fait important, alors que l’expansion de Medicaid était clairement liée à l’augmentation de la croissance des dépenses de Medicaid, les États en expansion ont enregistré une croissance moyenne des dépenses d’assurance privée inférieure à celle de leurs homologues.

Figure 3 : Croissance annuelle des dépenses de santé standardisées par personne et par État de 2013 à 2019, par état d’expansion de Medicaid

Source : Estimations des auteurs tirées de données sur les dépenses de santé de l’État des Centers for Medicare et Medicaid Services.

Dans notre analyse de régression, nous avons évalué l’importance de l’accès élargi à Medicaid après avoir contrôlé les facteurs de normalisation mentionnés ci-dessus ; nous avons vu que l’augmentation des seuils d’admissibilité au revenu pour les enfants et les adultes était significativement associée à des dépenses totales de santé plus élevées, mais que l’augmentation des seuils d’admissibilité pour les femmes enceintes était associée à des dépenses totales plus faibles (figure 4). L’expansion de Medicaid dans n’importe quel État a entraîné une augmentation des dépenses totales de 2% au cours des années suivantes par rapport aux États sans expansion.

Pièce 4 : Facteurs associés à l’évolution des dépenses totales de santé au niveau de l’État par personne pour les années 2000 à 2019 après contrôle de l’âge, du prix, du revenu, de la densité de population et du risque comportemental pour la santé ; changements en pourcentage

Source : Estimations des auteurs tirées de données sur les dépenses de santé de l’État des Centers for Medicare et Medicaid Services. **p < 0,05 ; *** p < 0,0001

Les comptes officiels des dépenses de santé sont un outil inestimable pour les chercheurs en santé et les décideurs politiques, et la publication du SHEA par la CMS jusqu’en 2020 ouvre la porte à de nombreux projets de recherche informatifs. Les associations entre l’expansion de Medicaid et l’augmentation des dépenses de santé qui sont discutées dans notre article donnent un aperçu des moyens d’atténuer potentiellement la croissance des dépenses qui peuvent avoir un impact quel que soit le profil de l’État. Les futurs chercheurs doivent garder à l’esprit qu’il existe de nombreuses explications potentielles pour lesquelles les dépenses de santé sont si différentes d’un État à l’autre, et qu’il est crucial de définir dans quelle mesure cette variation se situe dans la capacité d’influence des décideurs. Des méthodes telles que notre analyse de normalisation sont un moyen productif d’identifier et de comptabiliser les moteurs des dépenses de santé que nous ne pouvons pas facilement contrôler et de garantir que les comparaisons d’état sont effectuées sur un pied d’égalité.

Note de l’auteur

Le financement de la recherche pour ce projet provient de Gates Ventures et du Peterson Center on Healthcare. Le Dr Joseph L. Dieleman bénéficie actuellement d’un financement de la Fondation Bill & Melinda Gates.

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