Mesures d’équité: vers une réponse à la pandémie plus efficace et inclusive
L’infection à coronavirus, l’hospitalisation et la mort ont accablé de manière disproportionnée les communautés pauvres et minoritaires. Notre incapacité collective à diriger les interventions vers ces populations vulnérables a nui à l’efficacité de notre action nationale de santé publique. Des thèmes cohérents sont évidents dans tout le pays: les communautés de couleur, souvent les plus pauvres des États-Unis, sont confrontées à une probabilité accrue d’exposition au virus en raison du travail essentiel de première ligne et manquent souvent de protections suffisantes sur le lieu de travail. La transmission est accélérée dans les logements surpeuplés, mais nous n’avons pas systématiquement fourni les ressources pour permettre aux malades de s’isoler efficacement. Ces défis sont aggravés par un accès inadéquat aux tests et au traitement optimal. Le racisme structurel et le sous-investissement historique dans les communautés de couleur entraînent des risques sanitaires et économiques qui exacerbent les conséquences les plus graves du COVID-19. Nous n’avons pas rempli notre mandat de santé publique le plus élémentaire qui consiste à soutenir la conception, le suivi, l’évaluation et l’adaptation de stratégies de santé publique qui éliminent les obstacles à des soins optimaux pour nos populations les plus vulnérables. Alors que nous intensifions la distribution des vaccins COVID-19, il est urgent de renouveler notre engagement en faveur d’une riposte plus équitable à la pandémie et de prévenir les échecs politiques susceptibles d’exacerber les disparités en matière de santé. En établissant des mesures d’équité en santé, ancrées dans des indices de vulnérabilité sociale basés sur le lieu, la communauté de la santé publique peut guider l’attribution locale des vaccins et fournir un cadre par lequel l’équité dans l’allocation et les efforts de mise en œuvre sera mesurée. Les paramètres, lorsqu’ils sont opérationnalisés, peuvent constituer la base d’une conception, d’une planification, d’une mise en œuvre, d’un suivi et d’une évaluation équitables des interventions COVID-19.
Mesurer les disparités peut les rendre exploitables
Les mesures ont guidé notre santé publique et nos réponses cliniques tout au long de la pandémie. La positivité des tests, les ratios de taux d’incidence et les taux d’hospitalisation nous ont permis de fixer des points de référence au niveau communautaire pour tester l’adéquation, la capacité de pointe des hôpitaux et les efforts d’atténuation et de confinement. Au-delà de l’établissement d’objectifs clairs, les paramètres reconnaissent, nomment et quantifient les lacunes systématiques et souvent difficiles à décrire dans les soins de santé et la réponse de santé publique, et peuvent marquer des progrès substantiels dans l’élimination de ces lacunes. Les métriques fournissent un vocabulaire pour articuler les priorités et les valeurs, et créer un langage commun pour le plaidoyer des parties prenantes.
Le département de la santé publique de Californie, par exemple, a développé une mesure d’équité en santé conçue pour garantir que les disparités uniques de chaque comté sont mesurées et traitées dans le cadre des efforts de réouverture économique du comté. Cette stratégie, basée sur l’indice de vulnérabilité sociale des lieux sains de Californie et adaptée dans le cadre du plan californien pour une économie plus sûre, stipule que les comtés ne peuvent rouvrir davantage que si les taux de positivité des tests dans les secteurs de recensement les plus vulnérables socialement et économiquement d’un comté ne sont pas à la traîne. le taux global de positivité des tests du comté. La mesure déclenche des ressources de l’État et une assistance technique pour élaborer des plans de travail axés sur l’équité au niveau du comté afin d’augmenter les tests et de réduire la transmission dans les communautés à haut risque. La mesure de l’équité en santé a stimulé des programmes fondés sur des données probantes et générés par les intervenants pour parvenir à contrôler la pandémie. La mesure de l’équité est également désormais un élément central de la stratégie de mise en œuvre des vaccins en Californie.
Les mesures d’équité peuvent et doivent éclairer les stratégies d’allocation des vaccins
Une approche similaire pourrait-elle être appliquée à l’attribution et à la mise en œuvre des vaccins au niveau national? Le cadre proposé par les Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine reconnaît que les disparités selon la race et l’ethnicité devraient être prises en compte dans la priorisation de la vaccination contre le coronavirus. Cependant, la hiérarchisation fondée sur la race / l’origine ethnique est un défi éthique et juridique, et potentiellement stigmatisant. Le rapport des National Academies recommande l’utilisation de mesures de vulnérabilité sociale basées sur le lieu, telles que l’indice de vulnérabilité sociale des Centers for Disease Control and Prevention ou l’indice de vulnérabilité communautaire COVID-19, qui incluent la composition raciale, ethnique et linguistique d’un secteur de recensement et capturer les principaux facteurs supplémentaires de risque, notamment la pauvreté, la dépendance aux transports publics et les logements surpeuplés. Ces disparités sociales et structurelles connues contribuent directement à l’accès aux soins de santé et aux disparités de résultats, et si elles ne sont pas traitées, elles constitueront des obstacles à une allocation équitable des vaccins.
L’analyse comparative des stratégies d’attribution des vaccins à une mesure d’équité en santé permettra une distribution ciblée de cette ressource limitée aux groupes marginalisés parmi ceux déjà priorisés en fonction du risque le plus élevé de transmission ou des résultats médiocres du COVID-19. Par exemple, la plupart des plans d’allocation donnent la priorité aux résidents et au personnel des établissements de soins de longue durée, car près de 40% de tous les décès dus au COVID-19 aux États-Unis sont survenus dans de tels contextes. Mais même dans ces contextes, les inégalités abondent, des preuves récentes indiquant que les établissements de soins de longue durée comptant la plus forte proportion de résidents noirs ou LatinX ont des taux de mortalité disproportionnellement plus élevés. Une mesure de l’équité garantirait que la distribution aux établissements situés dans des communautés vulnérables ou qui s’occupent des résidents de ces communautés bénéficierait d’une allocation de vaccins prioritaire, en particulier si et quand l’approvisionnement en vaccins est limité. Dans chaque phase de distribution, une mesure d’équité pourrait être mise en œuvre localement soit en priorisant les individus en fonction de l’adresse, soit en situant les sites de distribution dans les quartiers les plus vulnérables.
Les mesures d’équité rendent les programmes de vaccination responsables envers les communautés mal desservies
Le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation encourage l’intégration de l’équité en santé dans les plans de mise en œuvre du vaccin COVID-19. Plus précisément, les stratégies de mise en œuvre des vaccins doivent s’attaquer aux obstacles sociaux et structurels à la vaccination parmi les populations affectées de manière disproportionnée par le COVID-19, cibler les disparités connues, être propices à un affinement «en temps réel» et atténuer tout effet négatif involontaire sur les disparités en matière de soins de santé.
Comment pouvons-nous non seulement adopter un cadre d’équité pour guider l’allocation, mais également surveiller les programmes basés sur des mesures d’équité? Les leçons tirées des initiatives nationales visant à remédier aux disparités en matière de vaccination des enfants sont pertinentes. Ces programmes, tels que le programme Vaccins for Children, intègrent depuis longtemps un objectif d’équité fondé sur un cadre qui reconnaît les disparités fondées sur des facteurs sociaux, économiques et raciaux / ethniques et qui exigeait que les communautés les plus touchées par les disparités atteignent les paramètres de seuil de couverture vaccinale . Le succès de ces programmes est enraciné dans une stratégie qui combine des politiques et des ressources pour augmenter les vaccinations dans les communautés minoritaires, de véritables partenariats avec des organisations communautaires et un suivi et une surveillance continus basés sur des mesures d’équité a priori.
L’ajout d’une mesure d’équité explicite ajouterait-il une complexité supplémentaire à la distribution déjà urgente des vaccins COVID-19? Oui, mais les avantages l’emportent sur la complexité logistique pour plusieurs raisons. Premièrement, cette approche englobe l’équité et l’intègre comme une caractéristique centrale de chaque élément de notre stratégie nationale de vaccination – de la planification à la distribution, et du message à l’adoption, et finalement, à notre réponse nationale de santé publique. Les éléments d’une stratégie de vaccination axée sur l’équité peuvent être adaptés à l’attribution équitable de nouveaux produits thérapeutiques COVID-19, comme cela a déjà été mis en œuvre par certains États, ainsi que appliqués aux investissements économiques et liés à la santé post-pandémique. Deuxièmement, un cadre d’équité appuierait l’immunisation immédiate des communautés ayant des taux de transmission plus élevés et moins de ressources pour lutter contre la pandémie, bénéficiant non seulement à cette communauté, mais à toutes les communautés de notre société indiscutablement interconnectée. Troisièmement, une mesure d’équité nous rendra responsables grâce à une stratégie pragmatique et non stigmatisante pour résoudre les problèmes existants d’hésitation à la vaccination et de méfiance du système de santé. En incorporant intentionnellement des mesures d’équité dans la réponse à la pandémie COVID-19, notre communauté de santé publique a la possibilité de créer un paradigme exploitable qui peut être utilisé pour réduire les disparités entre les maladies et entre les communautés. C’est une opportunité que nous ne pouvons nous permettre de gaspiller.
Note de l’auteur
Les points de vue et opinions exprimés par les auteurs sont les leurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue et les opinions du Département de la santé publique de Californie, de la California Health and Human Services Agency ou de l’administration de l’État de Californie. Merci à Amy J. Markowitz pour sa critique.
