Medicare « La couverture avec le développement de preuves » saute sous les projecteurs avec le projet de décision de la CMS sur la couverture nationale des médicaments contre la maladie d’Alzheimer

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié le 11 janvier 2022 un projet de décision de couverture nationale (NCD) révolutionnaire pour la Food & Drug Administration (FDA) qui a approuvé des anticorps monoclonaux dirigés contre l’amyloïde pour le traitement de la maladie d’Alzheimer (AD ), qui appelle à une « couverture avec développement de preuves » (CED) avec un essai clinique randomisé. Le NCD a été motivé par l’approbation accélérée par la FDA d’un médicament de cette classe, l’aducanumab (Aduhelm). Cette approbation a été très controversée pour de nombreuses raisons, notamment : l’absence de bénéfice clinique, les préjudices graves dans les deux études qui ont été arrêtées pour futilité, le prix de lancement élevé du médicament et l’impact potentiellement énorme sur les dépenses et les primes de Medicare, comme indiqué dans plusieurs études et une lettre au CMS du Duke-Margolis Center for Health Policy de l’Université Duke. Après une période de commentaires de 30 jours, CMS devrait rendre sa décision finale d’ici le 11 avril 2022.

Nous saluons la décision de la CMS d’exiger le développement de preuves supplémentaires pour la couverture. Nous nous concentrons ici sur le placement de cette décision de la CMS dans le contexte politique plus large en discutant de deux implications politiques clés :

• Quel est le rôle du CED dans les politiques de prise en charge, quels en sont les avantages et les limites ? Quelles sont les implications qui en résultent pour les autres médicaments de cette classe ainsi que pour les dispositifs, les diagnostics et les autres classes de médicaments ?
• Le cas de l’aducanumab fournit un «moment d’apprentissage» selon lequel, à l’avenir, la FDA et la CMS devraient continuer à coordonner leurs critères d’approbation et de couverture afin que les décisions futures orientent les ressources vers les traitements les plus susceptibles d’aider les patients.

Qu’est-ce que le CED et comment est-il utilisé ?

Le CED permet à Medicare de couvrir les services à condition qu’ils soient « fournis dans le cadre d’études cliniques approuvées et/ou avec la collecte de données cliniques supplémentaires ». Étant donné que l’aducanumab a été approuvé par la FDA sans preuve de bénéfice clinique, une approche CED où le médicament n’est disponible que par le biais d’un essai clinique randomisé (ECR) est le seul moyen de recueillir rapidement des preuves de haute qualité dans une population diversifiée pour savoir si le médicament a prestations nettes suffisantes pour répondre aux critères de couverture « raisonnables et nécessaires » de Medicare. Il fournira également des preuves sur la façon dont les médicaments fonctionnent dans la population Medicare plus âgée et diversifiée sur le plan racial et ethnique, ce que les études Biogen n’ont pas fait. Les alternatives au CED, telles que laisser les décisions de couverture aux sous-traitants régionaux de Medicare, fournir une couverture uniquement à certains groupes de patients ou simplement refuser la couverture, présentent toutes des défis. De plus, bien que l’approbation d’Aduhelm par la FDA nécessite un essai de confirmation de phase 4 qui pourrait théoriquement éviter le besoin de CED, cet essai a eu neuf ans pour être terminé et il est donc peu probable qu’il fournisse des preuves suffisantes dans les prochaines années.

Sur 348 MNT répertoriées sur le site Web du CMS, 26 nécessitent un CED. Le CED a été mis en œuvre pour la première fois par la CMS en 2005, mais il existe étonnamment peu de preuves de sa mise en œuvre et de son succès. Un examen complet du CED ainsi que d’autres types d’accords de partage des risques basés sur la performance, publié en 2017, a révélé un intérêt croissant pour le CED, mais aussi des défis, tels que la mise en œuvre effective des études cliniques requises et, le cas échéant, les délais souvent longs pour achèvement. L’examen a en outre noté que la CMS ne finance pas directement la recherche clinique détaillée dans la NCD et est donc soumise à des flux de financement publics et privés pour développer et mener la recherche en question, ce qui peut retarder et faire dérailler les études. Une mise à jour de cette étude, examinant le CED uniquement pour les dispositifs et les diagnostics plutôt que pour les médicaments, a trouvé des résultats comparables, tout comme un prochain examen des MNT (y compris le CED) par Zeitler et al. dans le Journal américain des soins gérésactuellement sous presse.

Ainsi, il est nécessaire d’effectuer des analyses supplémentaires des CED antérieurs et de la meilleure façon de mettre en œuvre ce CED ainsi que les futurs CED. On manque particulièrement de preuves actuelles sur la fréquence à laquelle les études de DEC sont terminées avec succès et sur la fréquence à laquelle elles mènent à une couverture définitive ou annulée. Les examens des CED aux États-Unis et en Europe ont trouvé peu d’exemples de CED qui ont conduit à la suppression de la couverture, et les critères de suppression de la couverture, tels que l’absence de bénéfice clinique, devraient être mieux pris en compte de manière prospective.

De plus, bien que le projet de NCD comprenne certains détails clés sur les exigences du CED, d’autres devront être abordés :

• Dans quelle mesure l’entreprise paiera les coûts potentiellement élevés de l’essai CED en fournissant le médicament gratuitement ou à prix coûtant. Ce point est particulièrement pertinent ici, car beaucoup pensent que cet essai aurait dû être effectué par Biogen avant l’approbation de la FDA. L’approbation d’un médicament sans preuve de bénéfice clinique déplace les coûts du sponsor vers les contribuables pour des médicaments (ou des procédures) comme celui-ci, où Medicare est le principal payeur après l’approbation de la FDA.
• Le délai pour l’achèvement du CED et pour une décision quant à savoir si la couverture doit être modifiée ou retirée, en fonction des résultats, et les mécanismes pour s’assurer que les résultats sont publiés dans la littérature évaluée par les pairs. Une infrastructure solide pour surveiller à la fois les avantages pour les patients, y compris les mesures de la qualité de vie, ainsi que les dommages, est nécessaire.
• La collecte de données sur les coûts parallèlement à l’essai pour faciliter les analyses coût-efficacité. Les CED antérieurs qui recueillaient des données sur les coûts et effectuaient des analyses coût-efficacité parallèlement aux essais, par exemple, la publication simultanée dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre des résultats du CED et des conclusions sur le rapport coût-efficacité de la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez les patients atteints d’emphysème sévère, fournissent aux cliniciens et aux décideurs plus d’informations sur lesquelles évaluer les compromis entre les avantages, les inconvénients et les coûts.
• Étant donné que cette MNT concerne une classe entière de médicaments, les détails de la manière dont cette politique sera appliquée aux médicaments nouveaux et éventuellement plus efficaces au fur et à mesure qu’ils seront disponibles.

Quelles sont les leçons apprises pour les futurs processus et décisions politiques ?

Le cas de l’aducanumab illustre comment la coordination entre la FDA avec ses objectifs de « sécurité et efficacité » et la CMS avec son mandat de ne couvrir que les soins « raisonnables et nécessaires » peut mieux fonctionner ensemble. Aducanumab est un cas particulièrement difficile, car il était sans précédent dans son approbation accélérée surprise sur un marqueur non validé après un rejet unanime (avec une abstention) par le groupe d’experts de la FDA. Il existe plusieurs autres anticorps monoclonaux dirigés contre l’amyloïde pour le traitement de la MA qui pourraient bientôt entrer en soins cliniques, et des processus doivent être en place pour développer et évaluer les preuves avant que la FDA et la CMS ne prennent des décisions d’approbation et de couverture. Cela pourrait être facilité par une coordination entre le développeur du produit et la FDA et des conseils précoces de CMS sur les preuves cliniques nécessaires, ainsi que par l’attente que les développeurs de produits doivent combler de manière proactive et rapide les lacunes en matière de preuves.

De plus, des CED réussis sur d’autres technologies coûteuses et controversées telles que la chirurgie de réduction du volume pulmonaire ont démontré l’utilité de l’engagement et de la coordination des parties prenantes dans la production de preuves scientifiquement valides qui ont ensuite été acceptées et mises en œuvre. Bien que le CMS ait une autorité et des ressources limitées pour la coordination, une plus grande coordination de la FDA, du CMS et des National Institutes of Health (NIH), par exemple, par le biais d’un examen parallèle FDA/CMS et du développement de l’infrastructure CMS et NIH avant les approbations de la FDA, pourrait mieux anticiper et traiter lacunes dans les preuves.

En conclusion, la CMS a été confrontée à des choix difficiles quant à la manière de procéder et à l’opportunité de fournir une couverture, étant donné que toutes les options qui s’offraient à elle avaient des limites. CMS a dû se demander comment aller de l’avant avec des preuves sous-optimales au moment de l’approbation de la FDA, comment peser l’accès à et assurer la sécurité d’un médicament potentiellement dangereux et inefficace tout en attendant potentiellement des années pour de meilleures preuves, et qui devrait payer pour des preuves continues. génération lorsque les traitements ne répondent pas aux critères raisonnables et nécessaires de la CMS. Nous croyons que l’application du CED a le potentiel de produire de meilleures preuves, mais « le diable est dans les détails ». CMS et NIH peuvent fournir un leadership en utilisant des normes de recherche rigoureuses et en assurant un suivi pour assurer la réussite et toute modification ou retrait de couverture nécessaire. Enfin, la FDA et la CMS devraient continuer à coordonner leurs critères d’approbation et de couverture afin que les décisions futures orientent les ressources vers les traitements les plus susceptibles d’aider les patients.

Nous attendons avec impatience de meilleures normes de preuve et félicitons CMS d’avoir ouvert la voie à cette décision importante, et nous espérons que nous verrons bientôt des traitements plus efficaces et moins coûteux pour la maladie d’Alzheimer.

Reconnaissance

Nous remercions Mark McClellan MD, Ph.D., Duke-Margolis Center for Health Policy, Duke University, pour sa contribution à une version antérieure.