Malgré les politiques de signalement du CMS, l’embarquement dans les services d’urgence est toujours un gros problème – les bonnes mesures de qualité peuvent aider à le résoudre
Les services d’urgence (SU) à travers le pays sont à leurs points de rupture en raison de l’embarquement excessif de patients en attente d’être admis à l’hôpital.
Vous avez peut-être entendu parler du malheureux qui est décédé après que 43 hôpitaux ont refusé son transfert, en grande partie en raison du nombre de patients COVID-19 dans l’unité de soins intensifs (USI). Le fardeau actuel du COVID-19 dans les hôpitaux où nous travaillons dans le Nord-Est est relativement faible, mais la pandémie a révélé et accentué une tempête qui se prépare. À titre d’exemple, l’un de nous a récemment soigné un patient victime d’une crise cardiaque qui a voyagé six heures en ambulance pour un cathétérisme non urgent parce qu’il n’y avait pas d’hôpitaux plus proches avec un cardiologue qui pourrait accepter le transfert.
Les raisons actuelles invoquées pour ces situations tragiques : « forte demande de services médicaux,” “trop peu de lits de santé comportementale,” “le personnel démissionne.« Mais la véritable racine du manque de capacité des services d’urgence est due aux patients qui attendent aux services d’urgence jusqu’à ce qu’un lit d’hospitalisation se libère. L’embarquement fait référence à cette pratique consistant à maintenir les patients admis à l’urgence lorsqu’il n’y a pas de lits d’hospitalisation disponibles. Cela se produit lorsque les patients se présentent au service des urgences, soit pour une évaluation initiale, soit après avoir été transférés d’un autre hôpital, puis attendent longtemps avant de passer du service des urgences à un service hospitalier.
L’embarquement est associé à plusieurs résultats indésirables, notamment une augmentation des erreurs médicales et des décès, probablement parce que le service d’urgence est mal équipé pour fournir des soins longitudinaux et ciblés aux patients hospitalisés et que l’attention est fréquemment détournée vers de nouveaux patients qui présentent des conditions indifférenciées. Malgré ces tendances, le fait que l’embarquement ait lieu n’est pas surprenant. Au contraire, c’est devenu un résultat attendu de nos incitations habituellement mal alignées dans le financement des soins de santé. En termes simples, les avantages financiers de l’embarquement à l’urgence dépassent le coût; en retenant les patients admis au service des urgences, les hôpitaux peuvent continuer à faire venir et à dédier des lits aux admissions électives.
Carottes Et Bâtons
Pour faire face à ces forces sous-jacentes et mettre définitivement fin à l’embarquement à l’urgence, nous devons tirer parti des «carottes» (incitations financières) et des «bâtons» (sanctions financières). Les incitations financières favorisent actuellement la poursuite des procédures rentables sur les patients, en particulier ceux qui ont une assurance commerciale, même si le service des urgences est submergé de patients en attente d’admission. Ce n’est pas la faute de l’hôpital mais plutôt de notre système de santé pervers qui encourage ce comportement au point que certains hôpitaux ne pourraient pas survivre sans le faire. En général, les hôpitaux ont une capacité fixe, et la possibilité d’embarquer des patients à l’urgence pour maintenir l’accès à des affectations de lit plus lucratives telles que des soins chirurgicaux ou oncologiques est tout simplement une bonne affaire.
Pendant ce temps, les « bâtons » ne sont pas non plus en faveur des patients de l’urgence. Les hôpitaux dépendent de l’accréditation d’entités telles que la Commission mixte. Les hôpitaux ne peuvent pas accepter le remboursement de Medicare sans une telle accréditation, de sorte que les hôpitaux sautent régulièrement à travers des cerceaux pour passer leurs examens périodiques. La Commission mixte a mis en œuvre des normes relatives à l’embarquement à l’urgence en 2014 qui exigent que les hôpitaux mesurent et fixent des objectifs pour atténuer et gérer les pensionnaires à l’urgence. Malheureusement, bien que la Commission mixte reconnaisse que l’embarquement « peut entraîner un risque accru pour les patients et des inefficacités pour le personnel », elle ne précise pas quel devrait être l’objectif. Bien qu’ils recommandent un temps d’embarquement maximum de quatre heures, la Commission mixte a choisi de ne pas l’imposer comme condition d’accréditation, citant des temps variables étudiés dans la littérature; cela soulage efficacement les hôpitaux pour réduire cette pratique.
Outre l’accréditation, l’entité ayant le plus grand potentiel pour influencer les hôpitaux avec ses carottes et ses bâtons sont les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). CMS certifie à la fois les hôpitaux pour le remboursement de Medicare et collecte des données de qualité auprès des hôpitaux pour les programmes de rapports publics qui créent une pression des pairs pour l’amélioration et les programmes d’achat basés sur la valeur qui offrent des pénalités financières directes et des récompenses basées sur la performance.
Nous avions de grandes attentes lorsqu’une nouvelle mesure basée sur les services d’urgence a été publiée en 2016 dans le cadre du programme de rapport sur la qualité des patients hospitalisés de CMS. Cette métrique, appelée « ED-2″, a enregistré le temps médian entre la décision d’admettre un patient à l’urgence et son départ effectif de l’urgence. Malheureusement, cette mesure n’était que l’une des nombreuses mesures que les hôpitaux pouvaient choisir d’utiliser dans leurs exigences de déclaration de données. De plus, la « carotte » dans ce cas est simplement venue de la communication des données, et non du respect de certains critères ou du travail d’amélioration. De plus, au lieu de modifier le programme pour utiliser cette mesure plus efficacement, CMS a inversé le cap et, en août 2021, a décidé de cesser complètement la collecte et la communication publique de cette mesure de qualité.
Les impacts de l’embarquement à l’urgence
Nous sommes devenus curieux de savoir comment et pourquoi cela s’est produit. Au milieu de la pandémie de COVID-19, avec des patients aux urgences souffrant de tous les méfaits associés à l’embarquement, CMS a décidé de supprimer une mesure clé qui pourrait améliorer les soins pour littéralement des millions de nos patients à travers le pays si elle était vraiment utilisée comme une « carotte » ou un « bâton ».
La réponse se trouve au plus profond de Registre fédéral. Les décideurs ont cité une revue systématique de Zoubir Boudi et ses collègues, qui comprenait 12 études évaluant l’association entre le temps d’embarquement et la mortalité à l’hôpital. L’examen a révélé que six études montraient une association entre l’embarquement aux urgences et l’augmentation de la mortalité ; cinq études ne l’ont pas fait, et une a trouvé une association uniquement pour les patients admis dans des établissements autres que les soins intensifs. L’étude a en outre décrit que les temps d’embarquement supérieurs à six heures étaient les plus associés à la mortalité. Les décideurs du CMS ont examiné les données de l’année civile 2019 et ont constaté que, parmi les hôpitaux qui ont déclaré sur ED-2, le temps d’embarquement médian moyen signalé était de 101 minutes et que moins de 1% des hôpitaux avaient des temps médians supérieurs à six heures. En d’autres termes, disent-ils, les données n’indiquent pas clairement que l’embarquement à l’urgence est un problème.
Nous trouvons deux défauts fondamentaux à cette conclusion.
Premièrement : Cette mesure a été utilisée dans le cadre d’un programme de déclaration volontaire et basée sur un échantillon d’enregistrements. Par conséquent, les hôpitaux n’avaient aucune performance cible ou de référence à atteindre et pouvaient choisir d’utiliser ces méthodes de collecte de données plus susceptibles d’entraîner des scores plus favorables, respectivement. Il n’est donc pas difficile d’imaginer que tout hôpital avec de mauvais scores d’embarquement aux urgences choisirait simplement de ne pas les signaler.
Le deuxième défaut, le plus important, est que la mortalité n’est qu’une considération parmi d’autres. Il y a tellement d’autres effets indésirables associés à l’embarquement, y compris l’augmentation des refus d’ambulance, les temps d’attente prolongés pour les nouveaux patients, l’utilisation des couloirs pour évaluer les patients sans intimité et une capacité compromise à répondre aux catastrophes ou à d’autres urgences communautaires. L’embarquement est également éprouvant pour les médecins urgentistes, qui ont souffert d’un épuisement professionnel accru pendant la pandémie de COVID-19.
Les auteurs de la revue systématique ont été assez précis dans leurs conclusions : « L’hétérogénéité et le risque de biais combinés au faible nombre d’études avec le même seuil ne pouvaient permettre [us] pour effectuer une méta-analyse. Des études prospectives multicentriques internationales sont nécessaires pour préciser nos résultats. Néanmoins, notre revue systématique met en lumière un message clair et partagé délivré par tous les auteurs, à savoir que [ED boarding] peut causer des dommages aux patients en attente d’un lit d’hôpital. Les auteurs soulignent l’absolue nécessité de mettre en place des interventions efficaces pour minimiser [ED boarding].”
le Registre fédéral s’adresse à plusieurs commentateurs publics, y compris les principales organisations de médecins qui représentent des dizaines de milliers de cliniciens de première ligne qui luttent chaque jour avec l’embarquement et n’ont pas soutenu la proposition de supprimer ED-2. Un commentateur s’est dit préoccupé par le fait que la suppression dissuaderait les hôpitaux de maintenir des temps d’embarquement à l’urgence bas.
Réponse de CMS : « Nous sommes convaincus que les hôpitaux s’engagent à fournir des soins de haute qualité aux patients, et nous n’avons aucune indication qu’ils cesseront d’essayer de réduire les délais d’administration des services d’urgence. » Ils ont également ajouté: « Cependant, nous encourageons les commentateurs à soumettre toute preuve suggérant que la suppression de cette mesure entraîne une réduction du comportement clinique souhaité. » Avec une ironie douloureuse, le fait est que la meilleure façon d’identifier de telles réductions serait d’améliorer et de suivre ED-2 à l’avenir ; au lieu de cela, en le supprimant, des preuves cruciales sont encore plus hors de portée.
D’autres commentateurs n’étaient pas d’accord avec les conclusions de l’examen systématique et pensaient que la mesure était « fiable, informative et évaluait un domaine critique des soins ». Réponse de CMS : « Nous convenons que l’embarquement à l’urgence est un domaine de soins important et, comme indiqué précédemment, nous continuerons à mesurer les temps d’embarquement à l’urgence en ambulatoire via l’OP-18 : temps médian entre l’arrivée à l’urgence et le départ à l’urgence pour les patients sortis de l’urgence. mesure (NQF #0496).
Alors, qu’est-ce que l’OP-18 ? Il s’agit d’une mesure du temps médian entre l’arrivée aux urgences et le départ des urgences pour les patients sortants des urgences. Ceux d’entre nous qui travaillent dans des services d’urgence très fréquentés comprennent parfaitement qu’il s’agit d’un nombre dépendant directement du nombre de pensionnaires, car les salles d’attente se remplissent pour tous les patients (sortis et admis) lorsque le service d’urgence est encombré de patients admis. CMS a supprimé ED-2 principalement parce que «les coûts associés à la mesure l’emportent sur les avantages de son utilisation continue dans le programme». Mais ils ont choisi de conserver une autre mesure qui est une mesure indirecte de la performance de l’hôpital et qui devrait coûter le même montant d’argent à rapporter que ED-2.
En fait, il existe une étape supplémentaire réalisable qui pourrait réduire considérablement le coût de la mesure de l’ED-2 tout en améliorant sa précision : abandonner le travail d’abstraction manuelle des graphiques requis pour l’ED-2 et adopter à la place une mesure de la qualité numérique basée sur la santé électronique standardisée. enregistrer des données déjà suivies dans pratiquement tous les hôpitaux américains.
Il est temps d’agir
Il est temps de plaider et d’agir. À moins d’un réalignement massif des incitations financières de notre système de soins de santé, des agences telles que CMS et des accréditeurs tels que la Commission mixte (ainsi que des évaluateurs de la qualité des hôpitaux tels que Nouvelles américaines et rapport mondial et Leapfrog) doivent mesurer l’embarquement et agir en fonction de leurs conclusions. Avec des «carottes» offrant un remboursement accru pour les hôpitaux les plus performants et des «bâtons» punissant les moins performants, nous pourrions enfin obtenir la traction dont nos services d’urgence en difficulté ont besoin.
Si les incitations financières au changement sont importantes et significatives, des problèmes insolubles peuvent soudainement être surmontés. La preuve est là : l’internat est nocif pour nos patients. Il est maintenant temps pour les agences qui défendent la sécurité des patients de s’y attaquer.
Note de l’auteur
Scott G. Weiner reçoit des fonds de recherche des National Institutes of Health et des Centers for Disease Control and Prevention. Il reçoit également un financement de la Foundation for Opioid Response Efforts en tant que co-responsable de l’initiative E-QUAL Opioid de l’American College of Emergency Physicians. Arjun K. Venkatesh reçoit des fonds du National Institute of Drug Abuse, des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé et de plusieurs fondations pour étudier et développer des mesures et des interventions qui améliorent les résultats et l’efficacité des soins aigus. Il est chercheur principal du réseau de qualité d’urgence de l’American College of Emergency Physicians (E-QUAL) et dirige l’élaboration des classements CMS Overall Hospital Quality Star Ratings. Ce travail n’inclut pas les mesures discutées dans cet article. Drs. Weiner et Venkatesh sont membres de l’American College of Emergency Physicians, qui a pris position sur l’embarquement des patients hospitalisés dans les services d’urgence, comme indiqué dans le message.