Les nouvelles interventions visant à lutter contre les troubles liés à l’usage de substances doivent tenir compte de la viabilité financière

Les troubles liés à l’usage de substances constituent un défi majeur pour la santé des États-Unis, avec 76 000 décès par surdose de drogue au cours de l’année se terminant en avril 2020, soit une augmentation de 56% par rapport à 2015. Les opioïdes sont responsables de la majorité de ces décès. La pandémie de coronavirus aggrave l’épidémie, avec plus de 40 États signalant une augmentation de la mortalité par surdose depuis le début de l’urgence de santé publique. Dans le cas des opioïdes, les gouvernements fédéral et des États ont intensifié leurs efforts pour lutter contre l’épidémie en décourageant la prescription d’opioïdes à risque et en élargissant l’accès au traitement des troubles liés à l’usage des opioïdes et aux services de réduction des méfaits.

En outre, les gouvernements et les fondations ont élargi leur financement de la recherche visant à concevoir et à tester de nouvelles interventions pour lutter contre l’épidémie d’opioïdes. Ce financement de la recherche prend généralement la forme de subventions limitées dans le temps pour tester les nouvelles interventions, après quoi les communautés, les cliniciens et d’autres doivent trouver des ressources pour remplacer le financement de la subvention.

Une question clé est ce qui se passe après la fin du financement de la subvention. Ces nouvelles interventions seront-elles financièrement viables? Sinon, ils peuvent ne pas être conservés dans les organisations qui les testent et ne pas être repris par le système de soins de santé au sens large – ce qui signifie qu’ils n’auront aucun impact durable sur l’épidémie d’opioïdes ou la consommation de substances en général. Cet article examine comment assurer la durabilité financière de nouvelles interventions efficaces, en se concentrant particulièrement sur les interventions psychosociales et organisationnelles.

Dans la prestation de services à la personne aux États-Unis, il existe une longue tradition de gouvernements et de fondations utilisant des subventions limitées dans le temps pour encourager et tester de nouvelles interventions. Cette approche ne se limite en aucun cas au traitement des troubles liés à l’usage de substances. Diverses interventions initiées de cette manière ont continué à se diffuser au-delà des bénéficiaires initiaux. Un exemple est le modèle de dépistage, d’intervention brève et d’orientation vers le traitement (SBIRT), qui encourage le dépistage et le traitement des troubles mentaux et de la consommation de substances en tant que service préventif de routine dans les soins de santé. À partir de 2003, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) a accordé des subventions de cinq ans aux États pour promouvoir l’adoption et la mise en œuvre de SBIRT dans divers contextes médicaux. Bien que SBIRT soit encore loin d’être universellement mis en œuvre, il a été adopté dans une variété de milieux de soins de santé au-delà des bénéficiaires d’origine. Après la fin d’une série de ces subventions en 2011, près de 70% des bénéficiaires ont continué à fournir au moins certains services SBIRT, selon une étude de suivi. En revanche, certaines interventions ont échoué après la fin du financement de la subvention. En 2008, deux chercheurs en prévention ont examiné l’adoption d’interventions fondées sur des données probantes visant à réduire la consommation de drogues chez les jeunes à risque. Les auteurs ont fait remarquer qu’un pourcentage important des programmes de prévention financés par des subventions ne survivent pas au-delà de leur période de financement initiale, quel que soit leur impact, en raison du manque de viabilité financière.

Défis pour la viabilité financière

La prédominance continue du remboursement à l’acte dans le système de santé américain (malgré un certain mouvement récent vers des modèles de paiement alternatifs) constitue un obstacle majeur à la durabilité. De nombreuses interventions novatrices comprennent des éléments importants qui ne sont pas couverts par une assurance. Par conséquent, un fournisseur de soins de santé qui adopte l’intervention doit subventionner ces composantes en utilisant les revenus d’autres activités pour lesquelles il est remboursé. Par exemple, le National Institute on Drug Abuse (NIDA), le SAMHSA et d’autres décideurs politiques encouragent l’utilisation du traitement opioïde en cabinet dans les soins primaires comme moyen d’élargir l’accès au traitement médicamenteux du OUD. Le modèle repose généralement sur des services de coordination des soins fournis par une infirmière gestionnaire de soins ou un autre professionnel, et dans de nombreux contextes, ces services ne sont pas couverts par les assureurs. Même dans les centres de santé qualifiés au niveau fédéral, où les services d’infirmière gestionnaire de soins pourraient être facturés, une étude a conclu qu’un centre offrant un traitement aux opioïdes en cabinet nécessiterait une charge de travail de 100 patients par an pour financer entièrement le salaire de l’infirmière. Cela a été considéré comme réalisable dans la plupart (mais pas dans tous) des centres de santé participant à cette étude. Cependant, le nombre de cas est généralement bien inférieur à 100 parmi les cliniciens autorisés à prescrire un traitement médicamenteux pour OUD, mais ils nécessitent néanmoins une gestion de cas et des ressources administratives importantes. À la lumière de cela, le financement du modèle complet de traitement des opioïdes en cabinet au moyen de la facturation à l’acte s’est avéré irréalisable pour de nombreuses cliniques et cabinets de médecins. Par conséquent, les programmes de traitement des opioïdes en cabinet continuent d’être financés en grande partie par des subventions fédérales pour la consommation de substances ou les opioïdes.

Le nouveau paiement groupé de Medicare pour le traitement opioïde en cabinet marque une étape importante vers la résolution des problèmes de «facturation», pour un type spécifique de trouble lié à l’usage de substances. Les nouveaux codes prévoient des frais par membre et par mois pour engager des personnes dans des services de thérapie et de coordination des soins une fois qu’elles ont été vues par un prescripteur pour un trouble primaire lié à l’usage d’opioïdes. Le tarif groupé permet une flexibilité dans la façon dont les services de thérapie et de coordination sont à la fois fournis et dotés en personnel, créant une voie vers la durabilité pour les modèles de soins impliquant des membres de l’équipe non cliniques et des activités non facturables. Mais la voie ne fonctionne que si d’autres payeurs, en particulier Medicaid, emboîtent le pas, rendant la majorité des patients éligibles au tarif groupé.

L’expérience passée avec SBIRT est instructive: après que les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont ajouté les codes de procédure SBIRT à Medicare en 2008, de nombreux programmes d’État Medicaid et des assureurs privés les ont ensuite adoptés. Cela permet aux fournisseurs de facturer les assureurs pour le service. Il a donc été considéré comme une première étape cruciale qui a encouragé la diffusion, la mise en œuvre et la durabilité du SBIRT, et a ensuite été renforcé par la création de mesures de performance liées au dépistage et au suivi de l’alcool. SBIRT est toujours confronté à des défis pour une diffusion plus large, y compris de faibles taux de remboursement pour le dépistage. Plus généralement, le problème de «facturabilité» pourrait être résolu en exigeant que d’autres assureurs suivent l’exemple de CMS lorsqu’il ajoute la couverture de nouveaux services, comme son paiement groupé pour le traitement opioïde en cabinet. Alternativement, la couverture de nouveaux services pourrait être favorisée par l’utilisation d’incitations financières à la performance liées à des mesures de qualité pour l’accès et les résultats.

La nature fragmentée du financement des soins de santé aux États-Unis pose un défi supplémentaire à la durabilité des nouvelles interventions. La fragmentation crée des problèmes de «fausse poche», où l’entité (par exemple, le prestataire ou le plan de santé) qui devrait investir dans une intervention n’est pas incitée à le faire parce que la récompense reviendra ailleurs. Par exemple, des besoins de santé comportementale insuffisamment traités font grimper les dépenses en soins de santé physique. Mais de nombreux payeurs financent la santé comportementale par le biais de contrats séparés de «carve-out» qui ne couvrent pas les soins de santé physique et paient un taux fixe basé sur les dépenses historiques de santé comportementale de la population couverte. En conséquence, les sociétés de gestion de la santé comportementale ont tendance à ne pas être incitées à investir dans des interventions qui augmentent l’utilisation de la santé comportementale ou le coût unitaire pour elles, même si cela pourrait réduire les dépenses totales de santé.

De nombreuses pratiques de soins primaires ont mis du temps à intégrer les services de santé comportementale qui les obligent à conclure des contrats séparément avec des «exclusions» de santé comportementale. Alors que la tendance actuelle parmi les programmes d’État Medicaid est vers l’intégration de la santé comportementale, les complexités du «découpage» en font aucun remède facile à ce long héritage de séparation. Bien sûr, l’adoption de nouvelles interventions peut être faible même dans les systèmes non exclus, ce qui suggère que d’autres obstacles peuvent s’appliquer (par exemple, la stigmatisation, les faibles taux de paiement des prestataires). Le fait est que ce contexte de financement fragmenté complique l’adoption de nouveaux modèles de traitement, aussi efficaces soient-ils dans des conditions idéales.

Moyens de promouvoir la durabilité

Il est important de démontrer qu’une intervention est efficace et rentable, afin que les décideurs politiques sachent s’il faut encourager sa diffusion. Mais il est également important de comprendre pour qui l’intervention est rentable – par exemple, le prestataire ou le payeur. Cela dépend des parties qui supportent les coûts et de celles qui en récoltent les bénéfices. Pour évaluer la durabilité, les évaluations économiques des nouvelles interventions doivent être menées du point de vue de chaque décideur clé, et pas seulement de celui de la société. Et bien que le financement par subvention puisse être un moyen précieux de stimuler le développement et le test de nouveaux services, la durabilité à long terme nécessite une source de financement stable telle qu’une couverture d’assurance flexible, plutôt que des subventions limitées dans le temps qui expirent après quelques années ou une assurance limitée qui échoue. pour couvrir les éléments clés de l’intervention.

De nombreux bailleurs de fonds sont bien conscients de ces problèmes, et certains (par exemple, SAMHSA) exigent que les bénéficiaires développent des plans de durabilité pendant qu’ils sont encore financés par des subventions. Notre préoccupation est que la planification de la durabilité au cours des dernières années d’une subvention peut arriver trop tard, étant donné les défis à relever pour rendre de nombreuses nouvelles interventions compatibles avec le système de paiement américain complexe et fragmenté pour les soins de santé. En outre, ceux qui élaborent des plans de durabilité peuvent ne pas tenir compte des problèmes de fragmentation que nous avons relevés ou manquer de pouvoir pour les résoudre. Par exemple, les bénéficiaires de SBIRT dans le Vermont ont achevé des plans de durabilité selon les besoins, mais auraient souvent fait ainsi sans une connaissance suffisante de ce qui pourrait être nécessaire pour soutenir SBIRT dans leurs propres organisations. En 2003, Richard Frank et ses collègues ont examiné les modèles cliniques pour l’amélioration de la qualité du traitement de la dépression dans les soins primaires et ont conclu qu’ils étaient «généralement conçus indépendamment des contextes économiques et organisationnels». Par exemple, ces contextes comprenaient des arrangements dans lesquels la société d’exclusion était à risque financier pour les dépenses en thérapie par la parole, mais pas pour les médicaments.

Nous recommandons que les chercheurs recueillent les commentaires des payeurs locaux dans la conception des interventions, pendant et peut-être même avant la phase de mise en œuvre financée par des subventions. Ces discussions devraient inclure l’examen de ce qui rendrait chaque intervention plus durable au-delà de la fin du financement de la subvention. Quelles preuves pourraient persuader les payeurs ou les États de couvrir l’intervention? Quelles mesures de performance les payeurs pourraient-ils utiliser pour récompenser les prestataires qui adoptent l’intervention et la mettent en œuvre comme prévu (c’est-à-dire avec fidélité)? La viabilité financière devrait-elle faire partie des propositions des candidats potentiels, avant même que le financement ne soit accordé? Ces discussions ont le potentiel d’éduquer les chercheurs sur les défis du monde réel en matière de durabilité, d’impliquer plus directement les payeurs dans l’innovation en matière de prestation de soins et de préparer les intervenants communautaires à mieux planifier la durabilité.

Nous recommandons également que les payeurs (par exemple, les États, les assureurs) utilisent la période de financement sous forme de subvention limitée dans le temps pour élaborer des modèles de paiement durables qui utiliseront des flux de financement stables pour couvrir tous les services auparavant non facturables. Par exemple, les États participant à la démonstration des cliniques de santé comportementale communautaires certifiées (CCBHC) de SAMHSA sont tenus de mettre en œuvre des taux de paiement prospectifs pour remplacer le remboursement à l’acte des services de la CCBHC. Cela implique de s’assurer que les paiements sont adéquats pour offrir un accès ouvert à des services intégrés de santé mentale et de toxicomanie, à des soutiens globaux et à des soins primaires de base. Ces dernières années, la CMS a approuvé les mesures prises par les États de démonstration de la CCBHC pour intégrer ces innovations de paiement dans leurs programmes Medicaid. La loi CARES 2020 pour lutter contre la pandémie de COVID-19 comprenait 250 millions de dollars de plus en subventions de renforcement des capacités aux fournisseurs pour créer des CCCSF dans les États non-démonstrateurs. Les bénéficiaires sont tenus de travailler avec les payeurs locaux pour développer un paiement durable similaire aux modèles adoptés dans les États de démonstration.

Des ressources substantielles sont consacrées à l’élaboration de nouvelles interventions pour lutter contre l’épidémie d’opioïdes et d’autres problèmes de consommation de substances, et à juste titre. Pour maximiser l’impact de ces ressources, il est important de porter une attention particulière à la viabilité financière des interventions. Cela comprend la réflexion dès les premières étapes sur les modifications de conception – à l’intervention, à son environnement ou aux deux – qui pourraient promouvoir la durabilité après la fin du financement de la subvention.

Note de l’auteur

Les auteurs remercient Alisa Busch, Haiden Huskamp et Hillary Richards pour leurs commentaires utiles sur une version antérieure. Notre travail sur ce sujet est soutenu par le Brandeis-Harvard NIDA Center to Improve System Performance of Substance Use Disorder Treatment: NIDA P30 DA035772.