Les implications de Rutledge contre PCMA Pour la réglementation des coûts des soins de santé par l’État
Le 10 décembre 2020, la Cour suprême a accordé une victoire significative aux États et a élargi la voie à suivre pour les efforts de contrôle des coûts des soins de santé de l’État. Dans Rutledge c.Pharmaceutical Care Management Association, la Cour a statué 8-0 que la Employee Retirement Income Security Act (ERISA) ne prévoyait pas la loi de l’Arkansas réglementant les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), les intermédiaires qui administrent les prestations de médicaments sur ordonnance pour les régimes de santé.
Dans Rutledge, La juge Sonia Sotomayor s’est exprimée au nom de la Cour à l’unanimité en déclarant qu’une loi de l’État exigeant que les PBM ne paient pas moins aux pharmacies que leurs frais d’acquisition de médicaments sur ordonnance n’était pas préemptée par l’ERISA, la loi fédérale régissant les avantages sociaux des employés. La Cour a conclu: «L’ERISA n’empêche pas les réglementations nationales sur les tarifs qui ne font qu’augmenter les coûts ou modifier les incitations pour les plans ERISA sans forcer les plans à adopter un système particulier de couverture substantielle.»
Nous proposons quelques réflexions sur les implications de la décision pour la politique de santé de l’État, en particulier les réglementations visant à contrôler les coûts des soins de santé. La décision ouvre d’autres voies au-delà des PBM à des réformes plus larges de la santé publique visant à maîtriser les coûts des services de santé et des médicaments sur ordonnance, à protéger les consommateurs et à élargir l’accès abordable à plus de personnes.
Déballer la décision
Promulguée en 1974, l’ERISA prévient les lois des États qui «concernent» les avantages sociaux, y compris les prestations de santé. Cette disposition extraordinairement large a tourmenté les tribunaux et a préempté de nombreuses réglementations nationales en matière de soins de santé.
En 1995, la Cour suprême a offert un certain soulagement à la portée étouffante du langage de l’ERISA Conférence de l’État de New York des plans de la Croix Bleue et du Bouclier Bleu c. Co., que les États ont depuis invoqués pour tenter de résister aux défis de la préemption. Voyageurs a conclu à l’unanimité qu’une loi de New York réglementant les taux de facturation des hôpitaux aux assureurs a survécu à la préemption de l’ERISA parce que son «influence économique indirecte» sur les coûts des régimes de santé ne dictait pas les décisions des régimes. Vingt-cinq ans plus tard, la Cour en Rutledge a doublé à l’unanimité sur Voyageurs comme son précédent de préemption ERISA opérationnel et basé sur Voyageurs«fondement de manière à renforcer les capacités des États à réguler les coûts des soins de santé, ainsi que les diverses entités et administrateurs qui passent des contrats avec les régimes de santé.
Premier, Rutledge diminue l’importance de l’uniformité réglementaire nationale dans l’interprétation de la préemption ERISA. L’avis réaffirme la sécurité des avantages sociaux comme objectif de l’ERISA et l’uniformité réglementaire comme moyen auxiliaire de «poursuivre[ing] cet objectif », plutôt qu’un objectif en soi. La Cour a expliqué que la préemption ERISA concernait «principalement» l’uniformité des règles régissant la structure des régimes, les choix de prestations et le statut de bénéficiaire – ces «questions centrales[s] de l’administration du régime… Surtout, toutes les lois des États qui affectent un plan ERISA ou provoquent une certaine désuniformité dans l’administration du plan n’ont pas un lien inadmissible avec le plan ERISA. » C’est «particulièrement le cas lorsqu’une loi affecte simplement les coûts».
En outre, la Cour a élargi Voyageurs au-delà des réglementations des fournisseurs étatiques aux réglementations des entrepreneurs administratifs des payeurs – ici, les PBM. En déclarant que « [t]la logique de Voyageurs décide « d’une affaire concernant la réglementation des taux du payeur et fait respecter la loi de l’État comme » une simple forme de réglementation des coûts « , Rutledge semble esquisser une catégorie plus large de lois au-delà de la portée préventive de l’ERISA: la réglementation des coûts des soins de santé.
Rutledge contracte également le champ d’application préventif de l’ERISA en expliquant que la réglementation par l’État d’un intermédiaire contracté par un régime de santé ne «réglemente pas du tout directement les régimes de santé». Cela est vrai même si l’intermédiaire réglementé peut répercuter des coûts de conformité plus élevés sur les plans avec lesquels il contracte. Cette logique, qui permet à l’Arkansas de réglementer les PBM, s’appliquerait ostensiblement à de nombreux types d’entités que les régimes de santé embauchent pour exécuter des fonctions administratives, y compris peut-être les «administrateurs tiers» (TPA) que l’employeur autofinancé prévoit d’embaucher pour effectuer la plupart des les tâches des assureurs-maladie réguliers.
Cette étreinte et cette extension de Voyageurs offre quelques principes limitatifs pour le précédent plus récent de la Cour Gobeille c.Liberty Mutual Insurance Co., qui a entravé les efforts de contrôle des coûts et de santé publique de l’État en les privant de données cruciales sur les prix des soins de santé et le marché. Gobeille a statué que l’ERISA a empêché le Vermont de faire respecter ses exigences de déclaration des données de réclamation de tous les payeurs contre un administrateur tiers pour un régime autofinancé par l’employeur. L’opinion majoritaire 7-2 du juge Kennedy a conclu que la loi sur la communication des données régissait une question centrale de l’administration du régime et une question sur laquelle l’ERISA lui-même prévoit certaines exigences fédérales.
En revanche, la loi de l’Arkansas traitant des pratiques de remboursement PBM-pharmacie n’a pas d’équivalent fédéral dans l’ERISA et n’implique pas une «question centrale de l’administration du régime». L’accord du juge Thomas dans Rutledge souligne que «depuis Voyageurs, chaque loi d’État que la Cour a jugée préemptée concernait une question explicitement traitée par les dispositions de l’ERISA. » Il propose qu’à l’avenir la Cour pousse ce principe encore plus loin, en interprétant le texte de l’ERISA comme destiné à ne préjuger que les lois des États qui régissent un sujet sur lequel l’ERISA parle directement.
Rutledge précise que les États peuvent réglementer les sous-traitants des plans et que la réglementation du contrôle des coûts dépasse par présomption la portée préventive de l’ERISA. Il laisse entendre que les États peuvent réglementer dans le vaste «vide» de questions sur lesquelles l’ERISA ne propose aucune loi fédérale, mais il ne va pas jusqu’à rénover considérablement la jurisprudence de l’ERISA sur la préemption. Pourtant, cette latitude est bienvenue pour les États qui cherchent à réglementer les coûts des soins de santé de multiples façons.
Les implications pour la réglementation nationale des soins de santé
Le plus immédiatement, Rutledge place les réglementations PBM adoptées par plus de 45 États sur des bases beaucoup plus solides. Ces lois font des choses différentes, mais elles visent toutes à régner sur le coût des médicaments sur ordonnance. Certains interdisent les clauses de bâillon PBM qui empêchent les pharmacies d’informer les consommateurs des options à moindre coût. D’autres limitent le partage des coûts pour les patients, obligent les PBM à divulguer leurs listes de prix et les remises des fabricants pour améliorer la transparence, ou interdisent ce que l’on appelle la «tarification étalée» où les PBM facturent les plans plus qu’ils ne remboursent les pharmacies. L’opinion du juge Sotomayor est assez large pour que son raisonnement ne se limite pas aux détails de la loi de l’Arkansas. Appliquer la logique de Rutledge, Les lois PBM sont une forme de réglementation des coûts des soins de santé, et les PBM ne sont pas des plans de santé mais plutôt leurs sous-traitants administratifs, donc ERISA ne doit pas préjuger des réglementations PBM des États.
De plus, le Rutledge La décision s’étend au-delà des PBM à toute la réglementation des tarifs des soins de santé de l’État. La Voyageurs cas précédemment établi que les États peuvent réglementer les tarifs payés aux prestataires de soins de santé, et Rutledge Cour a étendu la logique de Voyageurs réglementer les taux de remboursement des médicaments sur ordonnance. La réglementation des tarifs des soins de santé – que ce soit pour les services ou les produits thérapeutiques – est clairement un jeu équitable pour les États, y compris lorsque l’État dicte le montant que les payeurs doivent rembourser aux prestataires et aux fournisseurs.
Le raisonnement de Rutledge pourrait étendre la capacité des États à appliquer des protections des consommateurs visant à améliorer l’accessibilité des soins de santé, telles que les interdictions de facturation médicale surprise hors réseau, aux plans ERISA. De nombreux États ont adopté des protections contre la facturation médicale surprise, empêchant les fournisseurs de facturer le solde des patients et limitant les frais de soins hors réseau. Mais ces États ont toujours soupçonné que l’ERISA les empêchait d’exiger des plans d’ERISA de respecter ces règles et de participer à la résolution des litiges avec les fournisseurs hors réseau. Notamment, le Rutledge L’opinion a confirmé l’exigence de l’Arkansas que les PBM participent au processus d’appel des pharmacies et respectent ses mécanismes d’application, y compris le recalcul et le retraitement du montant qu’ils paient à la pharmacie. Pour faire une analogie avec le contexte de facturation surprise, un État peut être en mesure d’exiger des TPA pour les plans des employeurs autofinancés de se conformer à la méthodologie de l’État pour calculer les tarifs hors réseau et de participer au règlement des différends avec les fournisseurs hors réseau afin de déterminer taux de remboursement.
Même si le Congrès adopte une législation fédérale sur la facturation surprise, la proposition actuelle permettrait aux États d’appliquer leurs propres exigences (qui sont souvent plus protectrices des consommateurs que l’approche fédérale), mais uniquement dans la mesure où l’ERISA ne prévient pas. Ainsi, il reste significatif que Rutledge offre potentiellement aux États un moyen d’appliquer leurs lois de facturation surprise aux plans ERISA autofinancés et à leurs TPA.
Enfin, la Cour suprême a également consolidé la voie vers des réformes plus larges de la santé publique, telles que les soins de santé à payeur unique, une option publique ou des obligations de «payer ou jouer» pour que les employeurs offrent une couverture aux employés ou cotisent à un fonds pour de tels couverture. Le test ERISA établi par Voyageurs pour toutes ces réformes, il s’agit de savoir si les exigences imposées aux employeurs (que ce soit par le biais des charges sociales ou d’autres obligations de financement) sont si économiquement coercitives qu’elles obligent effectivement l’employeur à adopter un certain régime de couverture. Rutledge précise que les lois des États qui créent des incitations économiques pour les régimes ou augmentent «simplement» les coûts des régimes n’exercent pas un tel effet coercitif et ne seraient donc pas anticipées.
En somme, Rutledge réduit la gamme des réglementations étatiques préemptées par l’ERISA, tout en élargissant celles qui ne le sont pas. L’opinion du juge Sotomayor énumère utilement les types de lois sur les soins de santé d’État que l’ERISA prévient: (1) les lois qui exigent que les plans couvrent des prestations spécifiques; (2) les lois qui lient les administrateurs de régimes à des règles spécifiques pour déterminer le statut de bénéficiaire; et (3) les lois qui créent des effets économiques aigus, indirects, qui obligent un plan à adopter un certain schéma de couverture. La réglementation des tarifs par l’État évite la préemption de l’ERISA car elle n’indique pas aux régimes ce qu’ils doivent couvrir ou qui, mais réglemente simplement le coût des articles et des services couverts. Cette catégorie de réglementation des coûts laisse une grande marge de manœuvre aux États pour qu’ils poursuivent des politiques visant à contrôler les coûts des soins de santé et à améliorer l’accessibilité pour les consommateurs – les principaux objectifs de la plupart des politiques de santé actuelles.
Le Congrès doit encore corriger ERISA
Tandis que Rutledge représente une victoire sans équivoque pour la réforme de la santé publique, l’affaire ne fait pas tomber le singe ERISA sur le dos des États. Les tribunaux ont fait un gâchis dans la jurisprudence de l’ERISA, en partie à cause du langage insondable de la loi qui prévaut sur toutes les lois des États qui «se rapportent» aux avantages sociaux des employés. Les cas ERISA sont imprévisibles et souvent difficiles à concilier. Même au cours des cinq dernières années, la Cour a oscillé énormément entre l’élargissement spectaculaire de la portée de la préemption ERISA en Gobeille et en le réduisant de manière significative Rutledge.
Nous convenons avec le juge Thomas que l’incohérence de cet accordéon jurisprudentiel «offre peu d’indications ou de prévisibilité» pour les tribunaux inférieurs. En conséquence, les États légifèrent sous un nuage d’incertitude ERISA. C’est mauvais pour la politique de santé et, en fin de compte, pour les consommateurs de soins de santé.
Tandis que RutledgeL’application mesurée par la préemption générale de l’ERISA offre une marge de manœuvre significative et bienvenue pour la réglementation des coûts des soins de santé par l’État, elle ne modifie pas l’obstacle fondamental que la préemption de l’ERISA pose à la réforme de la santé publique. La suppression de cet obstacle nécessite une intervention du Congrès, soit en modifiant le langage de préemption du statut, en ajoutant un mécanisme de renonciation, ou les deux. À tout le moins, réformer l’ERISA en ajoutant une disposition fédérale de dérogation a un chœur croissant et bipartisan de soutien.
Laissée intacte par le Congrès, la préemption de l’ERISA continuera d’alimenter des litiges industriels incessants contestant les réformes de l’État et privera les États des outils de réglementation des soins de santé dont ils ont un besoin urgent. La réforme ERISA est une réforme de la santé.