Les emplois dans le domaine de la santé sont un obstacle politique à la réforme de la santé

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Les coûts des soins de santé continuent d’être un problème majeur de politique fédérale avec le Medicare Trust Fund qui devrait être épuisé en 2026 et les soins de santé devraient représenter 32,9 % de toutes les dépenses fédérales d’ici 2027. Les soins de santé représentent également 11 % de la famille médiane. dépenses, et il se classe régulièrement comme l’un des problèmes politiques les plus importants pour les électeurs. Malgré d’importantes discussions, aucune politique fédérale n’a résolu le problème des coûts élevés et de la forte croissance des coûts.

De nombreuses raisons rendent la réforme fédérale difficile. Mais un facteur important est trop souvent ignoré : les emplois des gens sont en jeu.

Au cours des 30 dernières années, les soins de santé sont devenus la plus grande industrie en termes d’emplois aux États-Unis (voir figure 1), ce qui a accru la capacité de l’industrie des soins de santé à influencer la politique fédérale, notamment en bloquant ou en limitant les lois susceptibles de nuire à la santé. les coûts des soins en suggérant qu’une diminution des dépenses se traduira par moins d’emplois. En conséquence, les législateurs sont réticents à apporter des changements politiques susceptibles de réduire le nombre d’emplois lorsqu’ils sont aux prises avec la hausse des coûts des soins de santé publics.

Pièce 1 : Évolution de l’emploi par industrie, 1990-2020

Source : analyse de l’auteur du recensement de l’emploi et des salaires du Bureau of Labor Statistics pour les plus grandes industries aux États-Unis.

Pour répondre aux enjeux financiers soulevés par la croissance continue du coût des soins de santé, notre pays devra diminuer la proportion de l’économie qui est tirée par les soins de santé. Cela peut être accompli en réduisant nos dépenses totales en soins de santé (en baissant les prix, en réduisant le gaspillage, en améliorant le bien-être, les avancées technologiques, etc.) et/ou en diminuant le taux de croissance des dépenses en soins de santé afin que l’économie générale puisse le dépasser. .

Dans les deux cas, la taille relative du gâteau économique qui va aux soins de santé diminuera, ce qui, par nécessité, conduira à moins d’emplois relatifs dans l’espace des soins de santé. Le défi est que dans le processus politique, toutes les parties prenantes ont une voix, et l’industrie des soins de santé a un poids considérable avec un intérêt direct à conserver et à accroître sa part du gâteau.

Un changement de domination

Au-delà de l’examen de la taille de l’emploi dans les soins de santé, une façon simpliste d’évaluer l’influence croissante de l’industrie des soins de santé est de voir son importance relative au niveau de l’État. Le Système de classification des industries de l’Amérique du Nord classe les emplois en 20 secteurs industriels. À l’aide des données du recensement de l’emploi et des salaires du Bureau of Labor Statistics, j’ai identifié la plus grande industrie en fonction de l’emploi total pour chaque État de 1990 à 2020 (voir figure 2).

Pièce 2 : Industrie dominante par nombre d’États, 1990-2020

Source : analyse de l’auteur du recensement de l’emploi et des salaires du Bureau of Labor Statistics.

En 1990, 34 des États avaient la fabrication comme industrie la plus importante, et seulement deux avaient les soins de santé comme industrie dominante. Après la bulle Internet et le krach de 2000-2002, les soins de santé ont connu une croissance significative et sont devenus la plus grande industrie dans 18 des États. La grande récession de 2008-2010 a particulièrement touché le commerce de détail et la fabrication, et en 2010, les soins de santé étaient la plus grande industrie dans 43 des États, passant à 47 États en 2020. Seuls les plus grands employeurs de trois États sont autre chose que les soins de santé. —Wisconsin et Indiana avec fabrication et Nevada avec hospitalité (voir pièce 3). En plus d’être la plus grande catégorie d’employeurs, les soins de santé ont connu la plus forte augmentation absolue d’emplois et la plus grande augmentation relative d’emplois parmi les plus grands secteurs industriels.

Pièce 3 : Industrie dominante par État, 1990 et 2020

Source : analyse de l’auteur du recensement de l’emploi et des salaires du Bureau of Labor Statistics.

Dans de nombreux secteurs, le cycle économique naturel peut dicter la performance des organisations. Pendant la Grande Récession, par exemple, une baisse de la demande des consommateurs a entraîné une baisse de la production, ce qui a conduit de nombreux fabricants à réduire leurs opérations ou à fermer leurs portes. Les soins de santé ne fonctionnent pas comme les autres industries parce que le gouvernement est le plus gros acheteur, ce qui signifie que changer la façon dont les soins de santé sont payés est intrinsèquement un processus politique.

Étant donné que le « coût » pour le pays est également le revenu des prestataires de soins de santé, des organisations, des associations et des sociétés, ils ont tous un intérêt direct à arrêter toute initiative soutenue par le gouvernement fédéral ou l’État pour réduire les paiements, car cela conduira soit à une réduction des emplois ou, au minimum, une diminution de la capacité de croissance. Lorsqu’ils sont menacés par une réduction ou une modification des paiements, des sous-ensembles de l’industrie exerceront leur pouvoir politique pour limiter ces changements.

Le rôle du pouvoir politique

Deux exemples de ce processus politique en cours sont instructifs : le taux de croissance durable de Medicare (SGR) promulgué en 1997 et les efforts récents pour lutter contre la facturation médicale surprise.

Reconnaissant que les coûts des soins de santé avaient augmenté plus rapidement que l’inflation pendant des décennies, le budget équilibré de 1997 (adopté par un Congrès républicain et promulgué par un président démocrate) incluait le SGR comme moyen de limiter la croissance des soins de santé au niveau ou au-dessous de l’inflation. . Il fallait une réduction des paiements de Medicare si la croissance des soins de santé dépassait la croissance globale. Ce n’est qu’en 2002 que les soins de santé ont connu une croissance suffisamment rapide pour déclencher la réduction des paiements du SGR. Pourtant, après une seule année de réductions, alors qu’une réduction supplémentaire était attendue en 2003, les médecins se sont mobilisés et ont utilisé leur influence politique pour faire pression sur les membres du Congrès afin qu’ils éliminent ou retardent les réductions proposées. Cette année-là, le Congrès a adopté une loi reportant la modeste réduction d’un an et, en fait, a rejeté la possibilité de faire face à la croissance des coûts sur la route.; en fait, il effectivement augmenté les paiements.

Lorsque les coûts des soins de santé ont continué de croître au-dessus de l’économie, les médecins ont alors été confrontés à une coupe légèrement plus élevée en 2004 – chaque année s’ajoutait. Encore une fois, ils sont revenus au Congrès en 2004 et la coupe a été retardée. Ce processus s’est produit à plusieurs reprises, avec finalement 17 retards législatifs du SGR jusqu’à ce que la loi soit finalement abrogée en 2015 – après la première année, aucune des coupes n’est jamais entrée en vigueur.

Un deuxième exemple peut être trouvé dans les factures médicales surprises, comme lorsqu’un patient s’est rendu dans un hôpital du réseau et s’est ensuite vu facturer des tarifs plus élevés par un médecin hors réseau. Ce problème était au centre des préoccupations de nombreuses personnes en 2019, et un consensus bipartisan s’était formé sur le fait qu’une intervention fédérale était nécessaire pour y remédier. Alors que le Congrès débattait d’approches politiques concurrentes pour résoudre le problème, il y avait des parties prenantes dont le modèle commercial était menacé par la politique. Ils se sont activement battus contre la législation proposée et ont encouragé les individus à dire à leurs membres du Congrès de ne pas soutenir la législation. En fin de compte, cette année-là, la législation a été abandonnée.

Un an plus tard, avec un soutien public incroyablement élevé, une version plus limitée a été adoptée fin 2020, mais avant son entrée en vigueur en janvier 2022, certains groupes d’hôpitaux et de médecins ont encore intenté une action en justice pour tenter de retarder la mise en œuvre de la loi. . Dans ce cas, une politique qui avait été approuvée à 80 % par les électeurs était encore retardée et limitée en raison du refus de l’industrie encadré par la menace potentielle de la politique pour les moyens de subsistance des gens.

Alors que beaucoup reconnaissent la hausse des coûts des soins de santé, ces coûts ont également entraîné une augmentation des emplois liés aux soins de santé. Le défi survient lorsque la croissance de l’économie est fortement tributaire des dépenses publiques qui sont à l’origine d’une grande partie de la croissance des soins de santé, y compris les dépenses déficitaires.

Alors que le pays est passé des emplois de fabrication et de vente au détail à davantage d’emplois dans le domaine de la santé, les législateurs doivent faire face au compromis entre la prise en compte des coûts publics toujours plus élevés des soins de santé et l’entrave de la croissance économique résultant de l’expansion des soins de santé. Dans d’autres industries, telles que la fabrication ou le transport, le transfert de richesse via les impôts vers une industrie serait considéré comme un renflouement ; mais dans le domaine des soins de santé, il est souvent considéré comme un investissement judicieux dans le développement économique. La taille de l’industrie a alors créé une plate-forme de messagerie puissante qui peut bloquer, ralentir ou atténuer les tentatives du Congrès de réduire les coûts des soins de santé, ce qui se traduit par une forme de capture réglementaire dans laquelle les résultats profitent au statu quo à coût élevé.

Relever ce défi peut prendre plusieurs formes. Pour les décideurs, il est essentiel de reconnaître d’abord qu’une part importante de la croissance économique s’est produite grâce au financement public et aux compromis inhérents à la croissance continue des dépenses publiques en soins de santé et à la protection des emplois dans le secteur des soins de santé. Deuxièmement, les décideurs politiques devraient être beaucoup plus exigeants envers les associations professionnelles, les sociétés spécialisées ou d’autres acteurs de l’industrie des soins de santé pour prouver leurs arguments, en particulier en ce qui concerne les problèmes d’accès et de qualité. Les décideurs politiques devraient également être prêts à utiliser leur chaire pour interpeller les leaders de l’industrie qui plaident clairement en faveur de politiques qui augmenteront les coûts pour les consommateurs.

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