Les directives confuses et obsolètes de la HRSA compromettent la couverture et l’accès à la contraception
La Dobbs c.Jackson Women’s Health Organization décision annulant le droit constitutionnel à l’avortement a propulsé l’accès à la contraception sous les projecteurs. Dobbs a suscité de nouvelles préoccupations concernant le droit légal d’accéder aux contraceptifs. En réponse, l’administration Biden a utilisé son pouvoir discrétionnaire d’application pour renforcer les normes fédérales qui aident à promouvoir l’accès aux soins de santé reproductive à travers le pays. Cela comprend des directives récemment publiées par les départements de la santé et des services sociaux, du travail et du Trésor (collectivement, les départements) visant à «préciser que la couverture contraceptive est garantie sans frais supplémentaires en vertu de la loi sur les soins abordables (ACA), peu importe où quelqu’un vit ou travaille. »
Cependant, un examen attentif des directives et de leur historique montre que les exigences de couverture contraceptive de l’ACA sont sujettes à une mauvaise interprétation par les patients, les prestataires et les plans lorsqu’elles sont traduites dans la pratique et n’ont pas réussi à évoluer et à suivre le rythme des technologies nouvelles et innovantes au fil du temps. . Les lacunes de l’ACA sont particulièrement préoccupantes à l’heure actuelle où l’accès facile à une contraception efficace est essentiel à la capacité des individus à exercer leur autonomie à la suite de la Dobbs décision.
Mise en œuvre des exigences de couverture de la contraception en vertu de la section 2713
L’article 2713 de la loi sur la santé et les services publics, telle que modifiée par l’ACA, exige la couverture sans partage des coûts de certains services préventifs recommandés, y compris « les soins préventifs et les dépistages supplémentaires » pour les femmes. Le Congrès a délégué la responsabilité de déterminer ce qui constitue ces soins préventifs et ces dépistages à la Health Resources and Services Administration (HRSA), indiquant que la HRSA publierait des «directives complètes» pour énumérer les services préventifs couverts. Comme détaillé ci-dessous, la HRSA s’est appuyée sur les recommandations et les contributions de la Food and Drug Administration (FDA) ainsi que de divers groupes d’experts cliniques pour mener à bien cette tâche.
Pour préparer son premier ensemble de règles de couverture, la HRSA a consulté l’Institute of Medicine (IOM), maintenant connu sous le nom de National Academy of Medicine, et ses experts en prévention des maladies et en santé des femmes. Faisant écho à la justification des parrains de l’Amendement sur la santé des femmes de l’ACA, l’OIM a noté le fardeau financier disparate auquel sont confrontés les individus pour obtenir des services préventifs et les conséquences sur la santé publique du refus d’accès aux contraceptifs. Ainsi, il a recommandé, conformément à « de nombreuses associations de professionnels de la santé », que les lignes directrices de la HRSA intègrent la « gamme complète » de méthodes contraceptives approuvées par la FDA. À son tour, la HRSA a adopté des directives recommandant la couverture de toutes les « méthodes contraceptives, procédures de stérilisation, ainsi que l’éducation et le conseil des patients pour tous » approuvés par la FDA. [persons] avec capacité de reproduction.
Depuis 2016, la HRSA a passé un contrat avec l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pour formuler des recommandations cliniques pour la mise à jour des directives. L’ACOG a réuni un groupe d’experts à cette fin, la Women’s Preventive Services Initiative (WSPI). Sur la base des recommandations de la WSPI, la HRSA a approuvé les mises à jour des lignes directrices en 2016, 2019 et 2021. Les lignes directrices de 2019 sont actuellement en vigueur et les lignes directrices de 2021 entrent en vigueur à partir des années du régime qui commencent le 30 décembre 2023 ou après.
Techniquement, les directives 2019 et 2021 de la HRSA exigent que les plans de santé couvrent toutes les méthodes contraceptives approuvées par la FDA sans obligation de partage des coûts. En pratique, cependant, l’accès à certains contraceptifs peut être un processus onéreux et compliqué. En effet, les directives de la HRSA exigent uniquement que les plans couvrent automatiquement au moins un produit contraceptif pour chacune des 17 catégories spécifiques déterminées par la FDA (par exemple, certains dispositifs intra-utérins, contraceptifs oraux). Pour qu’un patient puisse accéder à un produit spécifique qui n’entre pas dans ces catégories ou qui fait partie d’une catégorie mais qui n’est pas inclus dans le formulaire de son régime (par exemple, une version de marque plutôt qu’un générique), son fournisseur de soins de santé doit attester que la couverture est médicalement nécessaire .
Les directives de contrôle des naissances de HRSA sont vulnérables à la mauvaise interprétation et à la confusion
Étant donné que la HRSA n’a pas publié son propre tableau de contrôle des naissances, clair, simple et complet, le public, y compris les patients, les prestataires et les plans n’a pas de source claire de ce qui, spécifiquement, devrait constituer la couverture contraceptive minimale des plans.
Au lieu de cela, les directives de la HRSA citent le Birth Control Guide de la FDA, sur lequel la FDA insiste depuis peu, a été créé à des fins éducatives et non de couverture. La justification de la HRSA pour faire référence au guide de la FDA reste floue, car le Congrès a chargé la FDA uniquement de déterminer la sécurité et l’efficacité des médicaments et des dispositifs. Plutôt que de publier son propre tableau, la HRSA a franchi le pas sans précédent de lier la politique de couverture à la FDA. Cette décision a entraîné un report de la couverture des nouveaux contraceptifs, car la FDA n’a pas systématiquement mis à jour ce guide pour inclure les nouvelles méthodes contraceptives.
De plus, en vertu des règles d’application de la section 2713, les plans ne sont pas tenus de mettre en œuvre une couverture sans partage des coûts jusqu’à l’année du plan suivant le premier anniversaire des mises à jour des lignes directrices. Par conséquent, les mises à jour tardives des lignes directrices exacerbent un délai de couverture déjà prolongé. Notamment, le Congrès a agi pour raccourcir ce long délai pour les vaccins COVID-19, et il est du ressort de l’administration de faire de même pour les contraceptifs.
L’approche « un par catégorie » est également intrinsèquement problématique pour garantir l’accès à des produits contraceptifs médicalement appropriés pour chaque patient. En vertu des règles de mise en œuvre de la section 2713, les régimes sont autorisés à utiliser des « techniques de gestion médicale raisonnables ». Les récentes directives de l’administration montrent que cela se traduit souvent par des obstacles à l’accès. Les départements ont cité des rapports de patients se voyant refuser une couverture contraceptive en violation de l’article 2713 (par exemple, être tenus d' »échouer d’abord » en utilisant de nombreux produits approuvés par la FDA dans le cadre d’une méthode de contraception reflétée par les directives HRSA, même si le fournisseur du patient a fait une détermination qu’un produit spécifique est médicalement nécessaire).
Cette méthodologie de gestion de l’utilisation du « échec en premier » et le refus des plans de couvrir tous les produits d’une catégorie de contraceptifs suggèrent qu’il existe une approche unique pour les contraceptifs, malgré le fait que différents produits peuvent avoir des effets radicalement différents sur les individus. De plus, la couverture d’un produit qui fonctionne pour l’individu et ne provoque pas d’effets secondaires assure une plus grande adhésion au produit (par exemple, la prise constante de pilules contraceptives hormonales, comme prescrit) et, par conséquent, produit moins de grossesses non désirées.
Lorsque « médicalement approprié » est insuffisant
Douze ans après l’entrée en vigueur de l’article 2713, les patients, les prestataires et les régimes de santé ne savent toujours pas quels sont leurs droits et obligations. Les exigences de couverture sont particulièrement déroutantes pour les produits récemment autorisés par la FDA qui n’ont pas encore été reflétés dans les directives de la HRSA. Par exemple, comme le rapporte la National Public Radio, les directives de 2019 n’incluent pas de produits tels que Phexxi (un gel qui régule l’acidité vaginale pour réduire les chances qu’un sperme atteigne un ovule) ou Annovera (un anneau vaginal).
Les départements insistent sur le fait que la section 2713 exige la couverture de ces produits sans partage des coûts lorsque cela est médicalement approprié. Les nouvelles directives des ministères stipulent que « s’il n’y a qu’un seul service ou produit médicalement approprié pour l’individu, tel que déterminé par son fournisseur traitant, le régime ou l’émetteur doit couvrir ce service ou produit sans partage des coûts ». De plus, il exige que les plans «s’en remettent à la détermination du fournisseur traitant». Il s’agit d’une partie notable, voire louable, de l’accent mis récemment par l’administration Biden sur la protection de la prise de décision clinique partagée entre les patients et les prestataires, mais cela présente deux défis majeurs.
Premièrement, les patients et les fournisseurs doivent savoir que ce droit existe et être disposés à participer au processus d’appel administratif de leur régime. Cependant, selon un rapport du National Women’s Law Center, de nombreux assureurs, patients et prestataires ignorent que les patients ont ce droit, et les agences d’État chargées d’appliquer la section 2713 sont connues pour fermer les yeux. L’incapacité de la HRSA à adopter son propre tableau et à le mettre à jour continuellement alors que la FDA approuve de nouveaux produits et catégories de contraceptifs augmente directement les chances que les individus doivent utiliser le processus d’appel interne de leur plan et retarder l’accès à leur choix de contraceptif préféré.
Deuxièmement, la relation soignant-patient est plus forte lorsque les soignants ont des lignes directrices claires et concrètes auxquelles se référer, ce que la HRSA n’a pas réussi à fournir. Comme le démontrent les résultats de la recherche dans le contexte des vaccins, un autre domaine réglementé par la section 2713, « recommandation du fournisseur[s] [are] associés à une probabilité plus élevée de se faire vacciner » parce que « les prestataires de soins de santé sont parmi les sources d’information les plus fiables sur la sécurité et l’efficacité des vaccins ». De même, la recherche montre que les patients sont plus susceptibles de suivre les conseils contraceptifs de leur prestataire de soins de santé et, en général, les recommandations des prestataires sont plus fortes lorsqu’ils s’appuient sur des normes cliniques et de couverture claires.
De plus, comme les directives de la HRSA sont vagues et sujettes à des interprétations erronées, les prestataires sont moins susceptibles de conseiller aux patientes de rechercher des méthodes contraceptives médicalement appropriées mais qui ne figurent pas sur leur formulaire ou sur le Birth Control Guide de la FDA. En outre, même si un prestataire est conscient des nuances de la couverture contraceptive en vertu de l’article 2713, l’obligation de procéder à un appel interne pourrait le dissuader de conseiller aux patients d’utiliser un contraceptif non répertorié dans le formulaire de leur régime.
Une opportunité pour une clarification significative
À la lumière du renversement sans précédent des droits reproductifs causé par la Dobbs décision, l’administration a la possibilité de fournir un accès significatif et rapide aux contraceptifs de plusieurs manières.
L’administration pourrait simplement revoir l’approche « un par catégorie » pour couvrir les contraceptifs. En effet, les Départements ont choisi de ne pas utiliser l’approche « un par catégorie » car de nouveaux vaccins sont recommandés. Au lieu de cela, tous les vaccins d’une catégorie doivent être couverts. Il s’agit d’une politique particulièrement sensée étant donné que les prestataires commandent les produits préférés et les proposent aux patients plutôt qu’aux payeurs qui choisissent les produits.
Alternativement, l’administration pourrait mettre à jour le tableau de contrôle des naissances pour refléter les nouvelles méthodes de contraception. Cela peut très bien mériter des catégories supplémentaires dans lesquelles les nouveaux produits sont cliniquement distincts des méthodes existantes. D’autres organismes, tels que l’US Preventive Services Task Force et le Advisory Committee on Immunization Practices, évaluent régulièrement les preuves, mettent à jour et publient des recommandations, qui sont ensuite utilisées pour prendre des décisions en matière de politique de couverture ; c’est dans la capacité du HRSA de faire de même. Cette absence de guide de couverture clair portant la marque HRSA a permis aux plans de restreindre la couverture de certains contraceptifs malgré l’intention de l’ACA de fournir un accès plus large aux contraceptifs. La HRSA devrait réévaluer son utilisation du guide de la FDA pour énumérer les contraceptifs couverts et créer sa propre politique, car le guide de la FDA n’a pas été rédigé à des fins de couverture.
En outre, l’agence doit créer un processus clair et opportun pour s’assurer que les produits contraceptifs nouvellement approuvés sont inclus dans un tel guide HRSA.
Enfin, l’administration pourrait également réviser les règles de mise en œuvre de l’ACA afin de raccourcir les délais de mise en œuvre de la prise en charge suite aux mises à jour des lignes directrices.
Ces changements clarifieraient de manière significative les règles de couverture et faciliteraient l’accès des patients à des contraceptifs médicalement appropriés. Cela réduirait également les charges administratives pour les prestataires et les plans de santé, tout en stimulant l’innovation en signalant aux innovateurs que les contraceptifs sont un marché prévisible et rentable.
L’accès à certains contraceptifs est déjà menacé en raison de la Dobbs décision : la HRSA et l’administration Biden dans son ensemble devraient prendre toutes les mesures raisonnables pour garantir un accès maximal à la gamme la plus large possible de contraceptifs efficaces, comme l’avait prévu l’ACA.