Les dérogations COVID aux règles post-aiguës de Medicare ont augmenté la capacité mais ne devraient pas devenir permanentes
Tout au long de la pandémie de COVID-19 en cours, les hôpitaux ont connu un afflux de patients COVID-19. Au 29 octobre 2021, plus de 1,3 million de bénéficiaires de Medicare étaient hospitalisés dans des hôpitaux de soins de courte durée (STACH) pour une infection et des complications liées au COVID-19. Près de la moitié des STACH ont affiché une occupation quotidienne moyenne de 85 % ou plus pendant la pandémie, fonctionnant bien au-dessus de la capacité traditionnelle. Les STACHs ont dû trouver d’autres lieux de placement externes pour traiter les patients aigus et gravement malades pendant la pandémie.
Une approche possible pour réduire le surpeuplement dans les STACH consiste à faciliter la sortie vers les établissements de soins post-aigus (SAP). Avant la pandémie, des règles étaient en place pour assurer une sélection systématique et cohérente des patients à décharger dans ces milieux. Pendant la pandémie, cependant, les dérogations à ces règles ont permis aux prestataires de soins post-aigus de Medicare de servir d’environnements alternatifs pour les patients hospitalisés afin d’atténuer les augmentations de volume de patients survenant dans les STACH (voir la pièce 1). Ces dérogations ont conduit à des changements rapides dans les modèles de référence post-congé établis de longue date. Le Congrès et le pouvoir exécutif souhaitaient que les politiques de dérogation soient limitées dans le temps, car leur expiration est liée à la fin de la déclaration d’urgence de santé publique (PHE).
Pièce 1 : Medicare Post-Acute Care COVID-19 Paiements et dispenses de couverture
Source : Les politiques notées « PL 116-136 » ont été finalisées dans le Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act de 2020, « Blanket Waiver » ont été finalisées sur les Centers for Medicare & Medicaid’s site Internet, et « 85 FR 27550 a été finalisé par le biais de la réglementation des avis et commentaires.
Remarque : Toutes les dérogations ont été mises en œuvre avec une date de début rétroactive au 1er mars 2020.
Les dérogations ont eu l’effet escompté. Par rapport aux bénéficiaires de Medicare sans COVID-19 en 2020, ceux avec COVID-19 étaient plus de deux fois plus susceptibles d’être renvoyés du STACH vers un hôpital de soins de longue durée (LTCH) et 66% plus susceptibles d’être renvoyés vers un infirmier qualifié établissement. Les agences de santé à domicile et les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés ont joué un rôle similaire pour les patients non-COVID-19, où les sorties non-COVID-19 ont augmenté de 4,5% pour les agences de santé à domicile et de 2% pour les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés de 2019 à 2020. La renonciation à ces postes -les règles de soins de courte durée ont réussi à atténuer la surpopulation dans les STACH pendant une période de besoin aigu, mais la question demeure de savoir si ces dérogations doivent être rendues permanentes.
Résumé des dispenses de soins post-aigus de Medicare
Les FSLD se spécialisent dans les soins de ventilation pour les patients gravement malades, ce qui les rend bien adaptés pour traiter le COVID-19. Afin de donner aux LTCH une flexibilité maximale pour admettre des patients, la CMS a émis une dérogation générale pour exclure les séjours des patients de l’exigence de durée moyenne de séjour de vingt-cinq jours, ce qui a permis aux LTCH d’accepter plus tôt les patients COVID-19 des STACH. Pour renforcer davantage les FSLD, le Congrès a autorisé la dérogation aux exigences de paiement neutres pour le site et à la règle des 50 %, permettant aux FSLD d’admettre des patients COVID-19 et de recevoir un remboursement maximal. Les LTCH continuent de servir de « soupape de décharge » pour l’afflux de patients COVID-19 provenant des STACH, et sur certains marchés, en tant qu’hôpitaux de soins actifs primaires COVID-19.
Étant donné que les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés doivent disposer d’un niveau élevé de services infirmiers et médicaux, ils pourraient gérer un niveau élevé d’acuité des patients et fonctionner comme un site alternatif pour les patients non-COVID qui avaient besoin de services de niveau hospitalier pendant le PHE. L’administration Trump et le Congrès ont tous deux reconnu cette capacité et aidé de nouvelles voies d’orientation avec une dérogation aux règles des 60 % et des 3 heures, permettant aux établissements de réadaptation pour patients hospitalisés de recevoir un remboursement complet pour tous les patients. Bien que l’on ne sache pas quelles sont les implications exactes en termes de coûts pour les dispenses des FSLD et des établissements de réadaptation pour patients hospitalisés, le Congressional Budget Office (CBO) a estimé une implication de notation de 4 milliards de dollars sur 10 ans liée à ces dispenses.
Pour les établissements de soins infirmiers qualifiés, CMS a renoncé à l’exigence selon laquelle les patients doivent avoir un séjour admissible de trois jours pour être admissibles au remboursement de Medicare. Plus de 15 % des séjours dans les établissements de soins infirmiers qualifiés ont été couverts en 2020 grâce à la dispense de séjour de trois jours. Il s’agit d’une conclusion importante, car les décideurs politiques ont longtemps débattu de l’effet qu’aurait une modification du séjour de trois jours sur l’utilisation. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre cette population de dérogation, en particulier si ces patients sont devenus éligibles en établissement de soins infirmiers qualifiés après aucun séjour STACH, après un séjour STACH partiel (moins de trois jours STACH) ou après des jours d’observation ambulatoire à l’hôpital. Ces différentes origines du site de service des patients ont chacune un impact unique sur les implications budgétaires de la renonciation au séjour de trois jours. Malgré la dérogation, en 2020, il y a eu une diminution de 25 % des séjours rémunérés à l’acte dans les établissements de soins infirmiers qualifiés et de 5 % pour les séjours Medicare Advantage.
La CMS n’a pas totalement renoncé à l’exigence de confinement à domicile pour les agences de santé à domicile, sans doute la plus controversée des dispenses de soins post-aigus PHE. Au lieu de cela, il a temporairement élargi la définition de « confiné à la maison » pour inclure la nécessité d’un isolement social et médical après un diagnostic confirmé ou suspecté de COVID-19, permettant à un plus grand nombre de bénéficiaires de se qualifier pour des soins de santé à domicile. Bien que la définition élargie du confinement ait une date d’entrée en vigueur rétroactive (1er mars 2020), la dérogation n’a été finalisée que le 8 mai 2020. La nature limitée de la dérogation pour le confinement et sa date d’entrée en vigueur retardée peuvent avoir restreint les options post-décharge pour les STACH. pendant certaines des périodes les plus difficiles de la pandémie.
Mettre fin aux dérogations pour les soins post-aigus
Compte tenu de la date d’insolvabilité imminente de 2026 du Hospital Insurance Trust Fund, nous recommandons largement de mettre fin à l’utilisation de ces dérogations une fois que la déclaration PHE n’est plus en vigueur, car chacune des dérogations susmentionnées contribue aux dépenses directes des ressources de Medicare Part A. Il est probable qu’un PHE se reproduise à l’avenir, bien que peut-être d’une nature différente de celle de COVID-19. Il sera important pour CMS de rester agile et de permettre à nouveau des dérogations temporaires à certaines règles de remboursement et de couverture de Medicare le plus rapidement possible.
Le seul aspect de la politique relative à l’exemption de séjour de trois jours dans les établissements de soins infirmiers qualifiés qui devrait être rendu permanent est de compter les jours d’observation ambulatoire à l’hôpital dans le cadre de l’exigence de séjour de trois jours. Ces services ambulatoires sont tenus au même niveau de soins élevé que les lits d’hospitalisation par les conditions de participation de Medicare. En juin 2015, la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) a soutenu à l’unanimité une condition d’éligibilité pour permettre jusqu’à deux jours d’observation ambulatoire à compter du critère de séjour de trois jours. Dans le cadre de son raisonnement, MedPAC a déclaré que les bénéficiaires sont souvent surpris d’apprendre qu’ils ne sont pas qualifiés pour la couverture des établissements de soins infirmiers qualifiés de Medicare en raison du temps passé dans des lits d’observation ambulatoires. L’adoption de ce changement est conforme à l’intérêt de longue date du Congrès pour le décompte des jours d’observation ambulatoire dans le cadre de l’exigence de séjour de trois jours, qui est pris en charge par les projets de loi complémentaires bipartites (HR3650 et S.2048).
Mis à part les implications directes de notation des dérogations législatives, les implications fiscales globales associées aux dérogations sont encore inconnues. Une analyse supplémentaire des dispenses de PHE pour les soins post-aigus de Medicare pourrait aider à façonner des réformes qui vont au-delà de la structure actuelle de remboursement à l’acte en silos, y compris les efforts en cours pour unifier les quatre systèmes de paiement des soins post-aigus, comme l’exige l’amélioration de l’assurance-maladie. Loi de 2014 sur la transformation des soins post-aigus