Les acheteurs de soins de santé de l’État peuvent pousser les hôpitaux à se conformer aux exigences fédérales en matière de transparence

Le 1er janvier 2021, une règle fédérale est entrée en vigueur, obligeant les hôpitaux à publier les prix négociés pour des centaines de services de santé couramment utilisés. Ces nouvelles exigences de transparence ont le potentiel de responsabiliser les acheteurs de services de santé (employeurs, gouvernements des États et consommateurs) dans leurs efforts pour identifier et utiliser les prestataires les plus rentables. Cependant, en juillet 2021, seuls 6 % des hôpitaux s’étaient pleinement conformés ; une autre étude a révélé qu’en mars 2021, seuls 33 des 100 hôpitaux échantillonnés au hasard avaient déclaré leurs tarifs négociés spécifiques au payeur.

Les dirigeants des comités bipartites sur la Colline ont exhorté les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) à faire davantage pour faire respecter les exigences de transparence. CMS a par la suite émis une proposition visant à augmenter les sanctions auxquelles les hôpitaux sont confrontés s’ils ne se conforment pas. Si elle est finalisée, cette règle pourrait inciter davantage d’hôpitaux à publier leurs prix, mais il n’est pas clair si la CMS à elle seule disposera des ressources nécessaires pour surveiller chaque violation afin d’atteindre une large conformité.

Les gouvernements des États, en tant que l’un des plus gros acheteurs de services de santé, peuvent tirer parti de leur pouvoir de négociation pour aider CMS à appliquer pleinement les exigences de la règle de transparence des prix hospitaliers.

Le Règlement fédéral sur la transparence des hôpitaux

La loi fédérale oblige désormais tous les hôpitaux à rendre publiques les informations tarifaires suivantes et à les mettre à jour chaque année :

1. tarifs négociés spécifiques au payeur, tarifs négociés minimum et maximum anonymisés et prix au comptant réduits (pour les non assurés) pour chaque article ou service dans un format lisible par machine (un fichier numérique qui peut être importé ou lu par un ordinateur) ; et
2. tout cela pour un ensemble de 300 services qui peuvent être programmés à l’avance (services « achetables ») dans un format convivial. CMS spécifie 70 des 300 services pouvant être achetés, mais le reste est laissé au choix de chaque hôpital.

L’industrie hospitalière s’est unie dans son opposition aux nouvelles exigences, s’opposant à la publication des règlements en 2019 et les contestant finalement, sans succès, devant un tribunal fédéral.

Les exigences de transparence étaient une priorité pour l’administration Trump, qui a fait valoir qu’elles aideraient les consommateurs à identifier et à choisir des prestataires à moindre coût, réduisant ainsi les dépenses de santé. Cependant, les preuves à ce jour suggèrent que peu de consommateurs font bon usage des outils de transparence des prix. Les données sont susceptibles d’être plus puissantes entre les mains des chercheurs en politiques de santé, des acheteurs de soins de santé et des régulateurs des États, qui peuvent utiliser ces données pour soutenir une gamme de stratégies de limitation des coûts. L’administration Biden a déclaré son soutien aux règles de transparence de son prédécesseur dans un décret du 9 juillet. Mais pour atteindre ces objectifs, une application plus stricte est nécessaire pour que les hôpitaux se conforment de manière significative.

En vertu de la réglementation en vigueur, lorsqu’un hôpital est identifié comme non conforme, CMS peut lui demander de soumettre un plan d’action corrective ; si l’hôpital continue d’enfreindre la règle, CMS peut imposer une pénalité pouvant aller jusqu’à 300 $ par jour. Pour de nombreux grands systèmes hospitaliers, la menace de cette sanction est loin d’être suffisante pour les forcer à s’y conformer. CMS dispose également de ressources limitées pour effectuer une surveillance et un audit proactifs pour voir si et comment les hôpitaux publient les données sur les prix. CMS propose maintenant d’augmenter le montant de la pénalité à 300 $ par jour pour les hôpitaux de 30 lits ou moins ou à 10 $ par lit par jour pour les hôpitaux de plus de 30 lits, jusqu’à un maximum de 5 500 $ par jour, entraînant des amendes annuelles de 110 000 $. à 2 millions de dollars. Cette règle, si elle était finalisée, serait un pas en avant, mais il n’y a aucune raison pour que CMS se livre seul à cette bataille. Compte tenu du rôle prépondérant des États en tant qu’acheteurs de soins de santé, ils ont également la possibilité d’exiger davantage de transparence de la part des hôpitaux.

Les États peuvent intervenir pour garantir davantage que chaque hôpital divulgue les données tarifaires requises par la loi. Par exemple, le Texas a promulgué une législation codifiant les exigences fédérales en matière de transparence des prix dans la loi de l’État et mettant en place ses propres mécanismes d’application, y compris la possibilité pour l’État d’imposer des amendes aux hôpitaux non conformes qui génèrent plus de 100 millions de dollars de revenus bruts annuels. Outre une telle action législative, il existe d’autres leviers qu’un État peut utiliser pour soutenir les efforts d’application de la CMS et, en fin de compte, garantir que les données de tarification des hôpitaux sont disponibles pour les acheteurs de soins de santé, les chercheurs et les régulateurs.

Les États achètent des centrales capables d’exercer une pression du marché sur les hôpitaux pour qu’ils se conforment

Les États sont les principaux régulateurs des hôpitaux et peuvent exercer des pressions sur les installations qu’ils autorisent à se conformer à toutes les lois fédérales applicables, y compris celle-ci. Historiquement, les organismes d’agrément des États se sont concentrés sur les aspects cliniques et fondés sur la qualité des opérations hospitalières, et non sur les prix. Mais, au minimum, les États pourraient exiger le plein respect des lois fédérales et étatiques comme exigence pour autoriser les hôpitaux à faire des affaires.

De plus, les plans de santé des employés de l’État ont tout à gagner des données sur les prix que les hôpitaux sont désormais tenus de déclarer. Connaître les tarifs négociés spécifiques au payeur peut aider les administrateurs de régime à identifier les inducteurs de coûts, à optimiser leurs réseaux de fournisseurs, à définir le partage des coûts pour encourager les inscrits à utiliser des fournisseurs efficaces, à évaluer les performances de leurs administrateurs tiers par rapport à d’autres, et potentiellement à soutenir les contrats directs avec les fournisseurs. Nos propres entretiens avec les administrateurs de régimes d’employés de l’État ont révélé que ces régimes ont du mal à obtenir leurs données de réclamation auprès de leurs administrateurs tiers dans un format significatif, ce qui peut entraver leur capacité à identifier les sources de coûts élevés et croissants et à évaluer l’efficacité des coûts -des programmes de confinement.

Mais les plans de santé des employés des États ne peuvent pas bénéficier des données sur les prix des hôpitaux si les hôpitaux ne se conforment pas à la loi fédérale. Ces administrateurs de régimes espèrent que le CMS pourra assurer une surveillance et une application plus efficaces, mais certains peuvent chercher à tirer parti de leur propre pouvoir, en tant que l’un des plus gros acheteurs de soins de santé de l’État, pour obliger les hôpitaux à publier leurs prix. Les contrats de régime de santé des employés de l’État exigent généralement que leurs administrateurs tiers se conforment à toutes les lois fédérales et étatiques applicables. Bien qu’il soit rare que ces plans concluent directement des contrats avec des hôpitaux, ils peuvent exiger de leurs administrateurs tiers qu’ils s’assurent que les sous-traitants en aval, y compris les hôpitaux, se conforment à toutes les lois fédérales et étatiques applicables. Il y a bien sûr des limites à ce qu’un régime de santé des employés de l’État peut réaliser, en particulier lorsque ses inscrits s’attendent à avoir accès à une certaine marque d’assurance maladie ou de système hospitalier. Mais les acheteurs publics, compte tenu de leur taille, disposent toujours d’un pouvoir de marché important pour inciter à la conformité. Ce pouvoir serait encore renforcé s’ils se coordonnaient avec les employeurs du secteur privé pour utiliser un langage similaire lorsqu’ils contractent avec des administrateurs tiers ou des systèmes hospitaliers.

Avoir hâte de

Les États peuvent tirer parti de leur pouvoir de marché pour compléter les efforts d’application de la CMS et pousser les hôpitaux à se conformer aux nouvelles règles fédérales de transparence. Ils ont de bonnes raisons de contribuer à garantir que les données sur les prix des hôpitaux sont rendues publiques afin d’obtenir la meilleure valeur possible pour les employés de l’État et les contribuables. En travaillant en tandem, la CMS et les États peuvent garantir que les hôpitaux respectent à la fois la lettre et l’esprit de la règle de transparence des prix.

Note de l’auteur

Des subventions de la Fondation Robert Wood Johnson et d’Arnold Ventures ont soutenu le développement de ce poste.