Leçons de Chicago et de Columbus : les conséquences du sous-financement de la santé publique

Note de l’éditeur

Cet article fait partie d’un Avant-garde des affaires de santé courte série, « Relever le défi américain de la santé publique.” Cette série comprend des articles qui reflètent et s’inspirent de un rapport du même nom publié en juin 2022 par la Commission du Fonds du Commonwealth sur un système national de santé publique. La série a été développée et publiée avec le soutien du Commonwealth Fund, une fondation non partisane. Affaires de santé a conservé les droits de révision et d’édition.

Après les attentats du 11 septembre, le Congrès a investi des milliards de dollars dans ce qui était en grande partie un domaine émergent : la préparation de la santé publique. Des systèmes entiers ont été construits dans de nombreux services gouvernementaux de santé publique pour nous permettre d’être mieux préparés. Au fil du temps, le mantra est devenu «tous risques», c’est-à-dire, soyez prêt à faire face à une attaque terroriste, à une catastrophe naturelle ou à une nouvelle épidémie de maladie infectieuse. Mais à mesure que les craintes de terrorisme s’estompaient, l’attention du Congrès s’est déplacée et les fonds ont été réduits.

Au fil des ans, les agences fédérales ont demandé à plusieurs reprises aux juridictions de prendre des fonds déjà trop petits, initialement destinés à financer la préparation, et de les dépenser à la place pour les interventions d’urgence. Le résultat est que les services de santé locaux, en particulier, se sont retrouvés sans financement pour maintenir l’infrastructure de base nécessaire pour se préparer ou répondre aux principaux défis sanitaires quotidiens ainsi qu’aux urgences de santé publique. Ces deux responsabilités – préparation et réponse – ne s’excluent pas mutuellement, et nous avons besoin d’un système bien doté en ressources et flexible pour faire les deux face à une multitude de défis de santé publique.

En tant que dirigeants de deux services de santé de grandes villes, nous avons été confrontés à de nombreuses crises. Chacun nous a rappelé, encore et encore, à quel point notre nation a désespérément besoin d’une approche plus sensée et durable pour promouvoir et protéger la santé de la nation. Les services de santé locaux savent ce qu’ils doivent faire pour se préparer aux épidémies et autres crises et, en grande partie, comment réagir lorsqu’ils se produisent. Cependant, en tant que nation, nous n’avons collectivement, à aucun niveau de gouvernement, investi dans l’infrastructure nécessaire à l’exécution de ces plans.

Modèles irrationnels

Les lacunes qui ont tourmenté notre système de santé publique pendant des décennies n’ont été portées à l’attention que récemment de la « personne moyenne ». Le COVID-19 a changé la façon dont les gens perçoivent la santé publique. Et de nombreux Américains ont maintenant des opinions bien arrêtées sur les succès et les échecs de la santé publique. Mais la plupart ne comprennent pas les schémas de financement irrationnels qui sont à l’origine de l’incapacité répétée de notre pays à relever rapidement et efficacement les grands défis sanitaires.

Il n’y a jamais eu assez d’argent dans le système de santé publique américain – et la plupart des financements qu’il reçoit ne sont ni durables ni prévisibles, ce qui empêche certains services de santé de maintenir un niveau de préparation et de réponse de base.

Nous pensons que les décideurs politiques à tous les niveaux doivent s’engager à financer les principales capacités de santé publique, y compris le personnel et les fournitures nécessaires pour : surveiller et contrôler les maladies infectieuses, prévenir les maladies chroniques et promouvoir la santé comportementale tout au long de la vie. Mais un tel engagement, rempli par des crédits de routine basés sur la taille et la vulnérabilité de la population, n’est pas le système que nous avons aujourd’hui. Au lieu de cela, les États-Unis réagissent généralement avec des fonds d’urgence limités dans le temps et spécifiques à une maladie, généralement après la survenue d’une épidémie. Cela conduit à un inévitable cycle « boom and bust ». À chaque épidémie, d’Ebola à Zika en passant par le COVID-19, nous construisons des systèmes qui renforcent nos services de santé et renforcent la sécurité des Américains que nous protégeons, pour ensuite les démanteler lorsque le financement à court terme s’épuise.

Imaginez si c’était ainsi que notre pays abordait la sécurité nationale. Supposons que le Congrès alloue un financement annuel dérisoire pour se préparer aux attentats. Supposons maintenant que le Congrès réponde aux attaques en critiquant le ministère de la Défense et en fournissant une rafale rapide de financement qui se tarit ensuite. De plus, les fonds destinés à se défendre contre une menace ne pourraient pas être utilisés pour une suivante. Tout membre du personnel embauché pour l’attaque initiale ne pouvait pas travailler sur la suivante, même si ces attaques se produisaient simultanément, et même si « le travail » était presque identique. Une telle approche serait irresponsable et des milliers de vies pourraient être inutilement perdues. Et pourtant, c’est bien ainsi que nous abordons le financement de la santé publique, et notre manque d’infrastructures en est la conséquence.

C’est le contexte d’un fait surprenant : à ce jour, les services de santé n’ont reçu aucun dollar fédéral pour soutenir la réponse au monkeypox, le premier avis d’attribution de subvention étant publié en novembre 2022. Tous les événements de vaccination, les cliniques éphémères/mobiles et les efforts de sensibilisation communautaire que les Américains attendent de leurs services de santé locaux, sans parler de tout le personnel nécessaire pour administrer les injections, effectuer la recherche des contacts, évaluer les tendances, développer des messages et les traduire en plusieurs langues – tout cela a été reconstitué ensemble sans aucun financement fédéral supplémentaire.

Les problèmes de financement vont plus loin que la rareté. Notre gouvernement fédéral distribue actuellement la plupart des dollars en fonction des maladies individuelles plutôt que des capacités de base. Cela signifie que là où les services de santé ont encore des fonds disponibles grâce au COVID-19, ils ne sont pas en mesure d’utiliser ces dollars pour financer des activités remarquablement similaires – de la vaccination à la sensibilisation – nécessaires à une réponse efficace au monkeypox. Cette limitation arbitraire est une conséquence de la façon dont les fonds ont été affectés. Et cela a rendu nos opérations moins efficientes, moins efficaces et moins opportunes – et menace en fin de compte des vies américaines.

Problèmes structurels

Monkeypox, en particulier, et COVID-19 au début, ont illustré autre chose : les maladies infectieuses (tout comme les attaques terroristes) frappent presque toujours les villes en premier et les frappent le plus durement. Certaines des choses qui font la grandeur de nos villes les rendent également particulièrement vulnérables aux épidémies. Les villes ont plus de personnes vivant à proximité et à plus forte densité, du transport en commun au logement social. Les villes comptent également plus de voyageurs internationaux, de voyageurs nationaux et de navetteurs, dans un monde où les germes ne respectent pas les frontières géographiques. Et compte tenu de l’histoire américaine des inégalités raciales et ethniques, de plus en plus de personnes vivant dans les grandes villes n’ont pas accès à des environnements sains. Ce sont tous des problèmes structurels que les maladies infectieuses exploitent.

Malgré ces défis, seule une poignée de services de santé municipaux reçoivent des ressources directement du gouvernement fédéral; la plupart doivent attendre que les dollars ou les vaccins filtrent à travers les gouvernements des États. Face à des urgences de santé publique, cette couche supplémentaire d’administration et de contrôle peut coûter un temps et des vies critiques. De nombreuses villes avaient des plans en place pour les urgences telles que COVID-19, mais les dollars nécessaires pour faire fonctionner ces plans étaient bien trop en retard.

Trop souvent, les stratégies de distribution visant à atteindre les communautés locales en cas d’urgence – avec des financements, des vaccins et d’autres fournitures, par exemple – ne reflètent pas les menaces proportionnelles et souvent plus précoces auxquelles sont confrontées les plus grandes villes. Nous l’avons vu avec la distribution des vaccins COVID-19 et monkeypox. D’un point de vue épidémiologique, il est essentiel de faire tout son possible pour contrôler les épidémies le plus tôt et le plus rapidement possible avant qu’elles ne se propagent géographiquement, ce qui signifie prioriser les ressources en fonction des schémas de la maladie plutôt que de la politique, peu importe où une maladie émergente peut prendre racine aux États-Unis. .

Pour être clair, le cycle d’expansion et de récession du financement a sapé la préparation des services de santé dans les communautés de toutes tailles aux États-Unis. Un financement stable est nécessaire pour renforcer la santé publique et les systèmes de soins de santé à tous les niveaux, avec des besoins différents dans des communautés de différentes tailles. Les services de santé des grandes villes, par exemple, doivent veiller à ce que les grands hôpitaux de référence de leurs villes soient mieux préparés à diagnostiquer et à soigner en toute sécurité les patients les plus nécessiteux qui sont régulièrement transférés d’une région à l’autre lors d’une épidémie de maladie émergente ou importée (telle que Ebola).

La réalisation d’un système de santé publique véritablement interopérable, efficace et efficient nécessite de multiples changements systémiques, mais le financement est un point de départ essentiel. Le manque constant de ressources menace non seulement notre capacité à répondre aux pandémies, mais sape également la capacité de relever d’autres défis majeurs en matière de santé, des surdoses de drogue et de la mortalité maternelle à la santé des adolescents et aux maladies chroniques, notamment le diabète. Les services de santé sont en outre freinés par une forte rotation du personnel et les pénuries de main-d’œuvre qui en résultent ; un système de collecte de données dispersé, déconnecté et désuet ; et une infrastructure de laboratoire public trop sous-financée pour répondre à la demande en cas de crise.

Nous tenons à souligner que ce n’est pas faute d’avoir essayé. Nous et nos collègues des ministères de la santé partout au pays avons appris pendant des années à faire plus avec moins. Ce n’est pas une mise en accusation du travail, mais une mise en accusation de la façon dont nous ne parvenons pas à doter pleinement le terrain de ressources pour faire le travail nécessaire.

Dans son rapport, Relever le défi américain de la santé publique, la Commission du Fonds du Commonwealth sur un système national de santé publique demande un financement axé sur le développement des capacités et des systèmes de base, et non sur des postes budgétaires individuels. Il appelle également les départements de la santé à mettre en œuvre ces capacités au profit de leurs communautés. Nous pensons que ce serait un soulagement bienvenu et une approche équitable de la responsabilité pour les nouveaux fonds.

Notre gouvernement fédéral a la responsabilité de protéger chacun de nous, peu importe où nous vivons, travaillons, apprenons ou jouons. Cela devrait signifier, au minimum, que nos services de santé locaux disposent des ressources dont ils ont besoin pour fonctionner à un niveau de préparation de base. Le Congrès doit investir largement dans la santé sans restreindre le financement à des maladies spécifiques, notamment en fournissant un financement plus direct aux villes. Les maladies infectieuses et autres crises sanitaires exploitent les faiblesses structurelles, et nous devons nous attaquer de front aux faiblesses structurelles de notre domaine. Plutôt que de démonter à nouveau les échafaudages temporaires que nous avons construits pendant la COVID-19, maintenons les systèmes dont nous avons besoin pour protéger la santé publique.