Le programme Medicare de prévention du diabète : pourquoi sa promesse n’a-t-elle pas été tenue ?

Le programme de prévention du diabète de Medicare (MDPP) est une étape importante de l’innovation. Premièrement, il s’agissait du premier test modèle du Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) à être étendu en tant qu’avantage standard dans le barème des honoraires des médecins de CMS 2018. Deuxièmement, c’était le premier modèle de programme qui utilisait des entraîneurs non formés en clinique et des agents de santé communautaire pour fournir des soins fondés sur la valeur et remboursés en fonction des résultats pour la santé. Troisièmement, le MDPP s’est directement attaqué à l’un des principaux moteurs des coûts de l’assurance-maladie via la prévention. En 2017, lorsque CMS a étendu le modèle, on estimait que plus de 50 000 bénéficiaires utiliseraient l’avantage et généreraient environ 10 millions de dollars d’économies d’ici 2021 (82 Fed Reg. 33950, 34188 (21 juillet 2017) grâce à une utilisation réduite. Théoriquement, avec une large inscription vraiment large au programme (étant donné que près d’un bénéficiaire de Medicare sur trois pourrait prétendre aux prestations du MDPP), les économies pourraient atteindre des dizaines de milliards de dollars au fil du temps.

Mais il y avait une limite critique. Lorsque CMS a étendu le modèle CMMI, il n’a pas inclus les fournisseurs de télésanté en tant que fournisseurs de MDPP et n’a autorisé que les visites en personne pour être éligibles au remboursement – même si la certification actuarielle pour les économies de coûts de CMS incluait tous les fournisseurs de DPP reconnus par le CDC, qui comprend la télésanté fournisseurs répondant aux critères rigoureux du CDC.

Occasion manquée

Nous soulevons cette préoccupation après avoir vu de près le grand potentiel du DPP. L’un de nous, Savage, dirige les efforts de confidentialité et de réglementation chez Omada, un fournisseur de services de télésanté pour la prévention du diabète. L’un d’entre nous, Sanghavi, a supervisé l’expansion du DPP chez CMS sous l’administration Obama et est le médecin-chef de Babylon, un fournisseur de soins de santé mondial.

Nous pensons qu’en refusant d’inclure la vidéo et le DPP virtuel dans le programme Medicare, CMS impliquait que la télésanté était tout simplement trop susceptible d’encourager les abus de facturation, et elle a donc été exclue de l’expansion initiale. Cependant, CMS n’a jamais abordé ni discuté directement l’intégrité du programme avec les fournisseurs de vidéo et de DPP virtuel, même si ces fournisseurs servent déjà des centaines de milliers de patients par an par le biais de contrats avec des compagnies d’assurance commerciales qui appliquent les mêmes normes anti-fraude.

En conséquence, une importante opportunité de prévention a été négligée. Tel que rapporté par Harris Meyer dans Affaires de santé, en raison des faibles taux de remboursement, des exigences réglementaires complexes et de l’omission des fournisseurs numériques hautement évolutifs du MDPP, très peu de personnes bénéficient du programme. En mars 2021, seuls 3 300 bénéficiaires avaient utilisé le programme, bien qu’environ 29,5 millions de membres classiques de Medicare soient atteints de prédiabète. Cette myopie a laissé l’un des outils centraux de la Loi sur les soins abordables inutilisé et sur l’étagère. Les assureurs commerciaux et les plans Medicare Advantage, en revanche, ont saisi l’opportunité et certains fournisseurs de DPP numériques ont connu une croissance explosive. Par exemple, rien qu’en 2021, Omada a fourni du DPP à plus de 100 000 personnes. Alors que les bénéficiaires traditionnels de Medicare souffrent d’un manque d’approvisionnement, les assureurs commerciaux comme Cigna déclarent avoir économisé en moyenne 972 $ net par personne sur deux ans, et les employeurs auto-assurés font de même, déclarant des économies de plus de 1 000 $ la première année.

Où est le MDPP aujourd’hui

Ci-dessous, nous illustrons certains des principaux choix de conception du MDPP de CMS qui ont potentiellement limité l’accès au MDPP pour les membres de Medicare. Ces choix peuvent également aggraver les disparités en matière de santé, contrairement aux objectifs déclarés de l’administration Biden pour Medicare.

La pièce 1 illustre le manque de fournisseurs MDPP basés sur la localisation physique dans certains États et grandes zones métropolitaines avec une pluralité ou une majorité de populations non blanches – ces États et grandes villes n’avaient aucun fournisseur DPP physique selon le rapport 2021 de CMS.

Figure 1 : Pénuries de prestataires du MDPP affectant certaines régions et populations

Remarque : * Estimation de la population de l’assurance-maladie de la région métropolitaine basée sur les taux de prédiabète de l’ADA appliqués aux données démographiques de la ville par recensement américain

Sources:

[1] RTI International, « Evaluation of The Medicare Diabetes Prevention Program — First Annual Report », mars 2021

[2] CMS. Centre d’aide aux données de recherche

[3] Calculé à l’aide des données de Diabetes.org

[4] Données du recensement de 2020

La pièce 2 illustre comment le manque d’accès au DPP de l’assurance-maladie traditionnelle peut avoir un impact disproportionné sur les populations minoritaires, car le prédiabète est plus répandu chez les non-Blancs, selon les Centers for Disease Control and Prevention. Les taux de diabète dans les populations non blanches sont de 20 à 100 % plus élevés que chez les Blancs.

Tableau 2 : Taux de diabète par race/ethnie

Source : Rapport statistique national sur le diabète, 2020

Pris ensemble, ces facteurs ont conduit à une disparité surprenante dans l’adoption du MDPP dans le cadre des programmes CMS existants. Au rapport d’évaluation de mars 2021, sur le total de 3 308 personnes qui s’étaient inscrites, 72 % étaient des femmes blanches. Reconnaissant ce défi, CMS a conclu dans sa propre réglementation sur le MDPP : «[If] nous n’agissons pas, nous ne serons pas en mesure de faire évoluer le MDPP comme prévu.

Les choix politiques qui ont conduit à la situation actuelle

Le programme de reconnaissance du CDC ne place pas les fournisseurs exclusivement numériques dans une catégorie de fournisseurs distincte, et les programmes pleinement reconnus du CDC, qu’ils soient virtuels ou en personne, offrent des résultats équivalents aux patients. En conséquence, l’annonce originale du CMS que le modèle couvrirait incluait largement les programmes DPP reconnus par le CDC. Plus précisément, le rapport de 2016 de l’actuaire de la SMC a indiqué que « sur la base des preuves provenant des évaluations de la [DPP programs] et une modélisation indépendante des projections d’économies… une expansion de ce DPP considéré n’entraînerait pas une augmentation des dépenses. La lettre de l’actuaire en chef détaille ensuite le protocole spécifique qu’il a certifié, qui comprenait « des programmes reconnus par le programme de reconnaissance de la prévention du diabète (DPRP) du CDC ».

Cependant, lorsque CMS a étendu le modèle, il a exclu les fournisseurs de services virtuels/de télésanté aux bénéficiaires et, à la place, dans sa règle finale de 2018, a suggéré un autre test de modèle de DPP virtuel, qu’il n’a jamais mis en œuvre. De plus, CMS s’est en fait écarté de ce que CMMI a testé, imposant de nouvelles exigences de programme qui n’ont en fait pas été testées, comme illustré dans le tableau 3 ci-dessous. En raison de règles de programme divergentes, toute entreprise qui souhaite offrir le DPP à la fois aux personnes de moins de 65 ans et aux bénéficiaires de Medicare devra gérer deux programmes. Par exemple, le test original était pour un programme d’un an ; L’expansion de CMS était un programme de deux ans. Selon le YMCA, l’organisation qui a parrainé le premier test CMMI de DPP, pour les organisations communautaires qui forment la majeure partie des DPP en personne, « Le défi de gérer deux programmes distincts par des organisations communautaires a dissuadé de nombreuses organisations qualifiées de devenir des fournisseurs du MDPP.

En conséquence, nous avons une pénurie presque insurmontable de DPP pour les bénéficiaires de Medicare au milieu d’un marché national concurrentiel pour les services DPP pour les personnes de moins de 65 ans qui dessert des centaines de milliers de personnes chaque année.

La pièce 3 met en évidence certaines des manières les plus importantes par lesquelles le programme CMS MDPP s’écarte des normes de reconnaissance complète du CDC, sur la base d’une analyse soumise à CMS par la Diabetes Advocacy Alliance dans son commentaire sur le barème des honoraires des médecins proposé pour 2021.

Figure 3 : Principales différences entre les programmes de prévention du diabète

Source : Analyse des auteurs.

Cela fait cinq ans que l’expansion du modèle MDPP a été officialisée et 3 ans et demi depuis son entrée en vigueur en avril 2018. Depuis lors, des défenseurs allant du YMCA des États-Unis, de l’American Diabetes Association et de l’American Medical Association à Omada ont tous soulevé à plusieurs reprises ces divergences avec CMS. CMS, à son tour, a déclaré à plusieurs reprises qu’il ne pouvait pas s’écarter du modèle testé (dans les bâtiments du YMCA), même si le tableau 3 montre justement de tels écarts. Nous ne pensons pas qu’il doit en être ainsi. En fait, étant donné que le CDC établit déjà des normes de reconnaissance basées sur des résultats cliniques prouvés (page 15 des directives DPRP 2021), et étant donné que l’actuaire CMS a certifié un test modèle en utilisant les critères du CDC, et non le programme CMS de deux ans présenté dans Tableau 3, nous ne comprenons pas du tout la nécessité de différences entre les deux programmes. De plus, étant donné que les DPP pleinement reconnus du CDC desservent des centaines de milliers de personnes par an, tandis que CMS en a servi moins de 4 000 depuis 2018, on ne peut s’empêcher de conclure que la divergence de CMS par rapport à la conception du programme CDC entraîne une faible utilisation d’un avantage pour l’amélioration de la santé.

En fait, il y a quelques choses que CMS pourrait faire dès maintenant pour tenir la promesse de ce premier modèle CMMI étendu.

Premièrement, cela devrait permettre à tout DPP entièrement reconnu par le CDC de demander à devenir un fournisseur de Medicare, même en vertu des règles actuelles du MDPP. Ces règles comprennent une catégorie « fraude élevée » et d’autres règles strictes d’intégrité du programme pour protéger le fisc public. En vertu de ces règles, les fournisseurs du MDPP sont soumis au plus haut niveau de contrôle de Medicare pour l’intégrité du programme, un niveau beaucoup plus élevé que celui qui s’applique aux médecins, infirmières et autres professionnels de la santé qualifiés. Nous suggérons que ces règles offrent déjà une protection pour limiter les inquiétudes concernant une facturation inappropriée. En fait, un projet de loi bipartite et bicaméral, la loi sur la prévention du diabète (HR 2807 (Rice/DeGette)/S 2173 (Scott/Warner) ferait exactement cela : exiger de la CMS qu’elle autorise tout DPP entièrement reconnu par le CDC à postuler pour servir les bénéficiaires de Medicare, et toutes les autres règles du programme s’appliquent.

Deuxièmement, CMS pourrait rétablir le modèle pour qu’il corresponde aux critères d’éligibilité clinique et à la durée du programme établis en vertu de la norme CDC DPRP. Par exemple, cela permettrait aux gens de se qualifier sans avoir à passer un test HgbA1c que Medicare ne couvre pas.

Troisièmement, CMS devrait couvrir tous les tests HgbA1C sans co-paiement ni coassurance pour le patient. Cette approche serait cohérente avec l’évaluation de l’USPSTF du dépistage du diabète et du prédiabète avec un grade B qui, en vertu de l’Affordable Act, indique que lorsqu’il est proposé, le dépistage ne devrait entraîner aucun déboursé pour le membre.

Opportunité future

Medicare a publié la version de prépublication de son barème final des honoraires des médecins 2022 le 2 novembre (la copie officielle devrait être publiée le 19 novembre) pour une date d’entrée en vigueur le 1er janvier). Nous savons maintenant que si CMS a finalisé quelques modifications à son programme, il n’a pas entièrement mis le MDPP en conformité avec le programme CDC. Bien que CMS ait prospectivement réduit la durée du programme à 12 mois et autorisé une dispense des frais de candidature, CMS a maintenu en place ses règles d’éligibilité clinique idiosyncratiques, y compris le test de glycémie qu’il ne paie pas, et il n’a autorisé aucune organisation à fournir le DPP via moyens vidéo ou virtuels pour postuler à titre de Fournisseurs. Comme l’a rapporté Harris Meyer, CMS n’a pas fait tout son possible pour corriger le manque d’approvisionnement du MDPP. Bien qu’il soit trop tard pour l’élaboration de nouvelles règles pour 2022, il existe un intérêt bicaméral bipartite pour une solution législative par le biais de la loi sur la prévention du diabète (HR 2807/S2173) et nous espérons que cela fera partie de la conversation alors que les dirigeants préparent une fin d’année. emballer.

L’opportunité est maintenant. Nous espérons que les décideurs l’accepteront.

Notes des auteurs :

Lucia Savage est cadre chez Omada Health, qui fournit des premiers soins virtuels aux personnes atteintes de diabète, d’hypertension et de prévention du diabète, ainsi qu’une première thérapie physique virtuelle. Mme Savage participe pour Omada Health à la Diabetes Advocacy Alliance, qui a aidé Medicare à conformer son DPP au programme supervisé par le CDC. Darshak Sanghavi est un employé à temps plein de Babylon, qui fournit des soins de santé basés sur la technologie à travers le monde, et un ancien responsable CMMI/CMS qui a aidé à superviser l’expansion du DPP sous l’administration Obama.