Le pépin familial, l’empilement des primes et la nécessité de revoir la réforme des soins de santé
« Car alors que nous marquons le début du printemps, nous marquons également une nouvelle saison en Amérique », a déclaré le président Barak Obama lors de la signature de l’Affordable Care Act (ACA). Sa prédiction de l’impact de l’ACA était en grande partie correcte : elle a fortement augmenté l’accès aux soins de santé. Malgré ces progrès, 12 ans plus tard, il reste suffisamment de défis pour étendre la couverture de l’assurance maladie tout en abordant l’abordabilité pour suggérer la nécessité d’une autre « nouvelle saison » dans la réforme des soins de santé.
Les efforts de l’administration Biden pour résoudre le « problème familial » de l’ACA illustrent le besoin croissant d’une nouvelle époque de réforme des soins de santé. Les efforts louables et relativement peu controversés de l’administration pour réparer ce problème ouvrent la porte à une autre série de correctifs nécessaires. Et la nécessité de poursuivre les travaux sur cette question suggère la nécessité de reconsidérer la portée plus large des efforts de réforme des soins de santé dans les années à venir.
Le « problème familial » et la solution de l’administration Biden
L’ACA fournit généralement des crédits d’impôt sur les primes du marché (PTC) à ceux dont le revenu se situe entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral afin de contrôler le coût d’achat d’une assurance maladie privée. Une exception notable à cette disposition est la personne qui dispose d’une offre abordable d’assurance maladie parrainée par l’employeur (ESI). En vertu de la réglementation en vigueur, l’ESI est considérée comme abordable si le coût de la couverture d’assurance maladie réservée aux employés ne dépasse pas 9,83 % du revenu du ménage en 2021. Le soi-disant «problème familial» survient lorsqu’un membre de la famille a accès à des employés abordables. seule couverture d’assurance maladie, mais le coût de la couverture d’assurance maladie pour toute la famille est supérieur à 9,83 % du revenu du ménage.
Le programme de soins de santé de l’administration Biden a donné la priorité à la résolution des problèmes persistants avec l’ACA, y compris la résolution du problème familial, qui découlait d’une interprétation étroite de l’abordabilité de l’ESI en vertu des sections 36B et 5000A (e) (1) (B) du Code des impôts. (IRC). Le 7 avril 2022, l’administration Biden, agissant par l’intermédiaire de l’Internal Revenue Service (IRS), a proposé de remédier au problème familial en promulguant un deuxième test d’abordabilité pour les membres de la famille, à savoir si le coût de la couverture d’assurance maladie familiale est supérieur à le pourcentage ajusté annuellement du revenu des ménages (fixé à 9,61 % pour 2022). Surtout, l’ajout de ce test d’abordabilité ne modifiera pas le test d’abordabilité pour les employés, que l’IRS a trouvé suffisamment clair dans l’IRC.
Le 13 octobre 2022, l’IRS a publié le règlement final sur l’éligibilité au PTC après avoir reçu 3 888 commentaires, dont une « majorité écrasante » a écrit en faveur de la proposition. D’autres, cependant, ont critiqué l’interprétation législative alternative, écrivant qu’elle constitue une appropriation bureaucratique de l’autorité législative. L’IRS n’a pas été ému par ces arguments, défendant son test d’abordabilité supplémentaire. Dans leur état final, ces nouvelles réglementations constituent « l’action administrative la plus importante » pour mettre en œuvre l’ACA depuis sa première application, selon le secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux Xavier Becerra.
En effet, l’Institut urbain a estimé que 710 000 personnes obtiendront une couverture d’assurance maladie subventionnée par Marketplace grâce au correctif de l’IRS. Parmi ceux-ci, 190 000 n’auraient pas été assurés auparavant. En moyenne, cette étude a estimé que les familles économiseraient 403 $ par membre de la famille en passant d’une couverture d’assurance maladie familiale ESI inabordable à une couverture subventionnée Marketplace.
Défis persistants
Un nouveau problème important, cependant, est la séparation de l’employé des membres de la famille. Dans le cadre de cette approche, de nombreux ménages qui sont actuellement compromis par le pépin familial se verront obligés de souscrire à deux régimes d’assurance : ESI pour l’employé (qui se voit proposer une assurance maladie abordable réservée aux employés par l’intermédiaire de son employeur) et l’assurance Marketplace. pour les autres membres de la famille (car la couverture d’assurance maladie familiale correspondante est inabordable). Ce scénario est plus que frustrant pour les ménages qui gèrent deux régimes d’assurance. Le paiement de deux primes est parfois appelé « cumul des primes » et pourrait limiter les économies que les familles pourraient réaliser dans le cadre de ce changement de politique.
Dans un commentaire sur les réglementations initialement proposées, le Département de la santé et de l’hygiène mentale de la ville de New York a souligné le problème de l’empilement des primes, y compris le défi de naviguer dans différents réseaux de fournisseurs et de «coordonner[ing] les choix de soins et les lieux parmi les membres de la famille. Le ministère a finalement exhorté l’IRS à prendre la mesure supplémentaire de permettre aux employés – en plus des membres de la famille – de souscrire une assurance maladie Marketplace si leur ESI ne répond pas aux normes d’abordabilité. En réponse à cela et à d’autres commentaires similaires, cependant, l’IRS a écrit que le libellé de l’article 36B exige si explicitement que l’abordabilité de la couverture d’assurance maladie offerte à un employé soit définie par la contribution requise de l’employé pour une couverture d’assurance maladie personnelle au point d’exclure toute mesure réglementaire sur la question.
Ainsi, il apparaît que seule une action législative peut remédier au problème du « cumul des primes ». Les premières preuves suggèrent un appétit bipartite pour un tel changement de politique. Dans une enquête menée par United States of Care, 84 % et 73 % des démocrates et des républicains, respectivement, ont indiqué leur soutien pour permettre aux individus d’utiliser des crédits d’impôt pour obtenir une couverture d’assurance maladie en dehors de leur employeur. Cependant, l’excoriation par les législateurs républicains des mesures même limitées prises par l’IRS dans ses propositions de réglementation soulève la question de savoir si le soutien bipartite du Congrès est tout aussi robuste.
Directions futures
Le besoin apparent de solutions politiques supplémentaires pour résoudre le problème d’empilement des primes soulevé par les nouvelles réglementations fédérales pour résoudre le « Family Glitch » rappelle la rime concise d’Augustus De Morgan, « les grandes puces ont de petites puces sur le dos pour les mordre / Et les petites puces ont moins de puces, et donc À l’infini.” La solution pour résoudre le « Family Glitch » est une réponse logique et nécessaire à un trou croissant dans l’accès aux soins de santé aux États-Unis. Mais cela suggère que dans quelques années, les décideurs politiques en matière de soins de santé seront appelés à résoudre le problème du « cumul des primes ». Plus largement, cela soulève également la question de savoir à quoi devrait ressembler l’avenir de la réforme des soins de santé et de l’accès aux soins de santé dans les années à venir.
L’œuvre phare de Joseph Tainter, L’effondrement des sociétés complexes, soutient que les sociétés s’effondrent lorsqu’elles deviennent trop complexes. Avec une complexité sans cesse croissante, soutient-il, la société devient fragile et de plus en plus incapable de résister à des facteurs de stress tels que les pandémies ou le changement climatique. Le système de santé américain est une structure sociale absolument complexe. Bien que l’ACA ait aidé à éviter les catastrophes, telles qu’un nombre croissant de personnes non assurées et des coûts de soins de santé incontrôlables, elle a également considérablement ajouté à la complexité du système.
Nous sommes maintenant dans une ère de réformes de l’ACA de deuxième génération, résolvant les problèmes qui ont été soulevés par une variété de facteurs, y compris la rédaction hâtive et les vents contraires politiques. Nous sommes peut-être même au précipice de réformes de l’ACA de troisième génération, telles que des solutions au défi du cumul des primes. Mais la nécessité de ces réformes et la complexité sans cesse croissante suggèrent que les parties prenantes et les défenseurs des soins de santé voudront peut-être plutôt se demander si nous devrions revoir les initiatives « globales » pour reconstruire les soins de santé aux États-Unis plutôt que de simplement colmater les trous au besoin. Et avec une part croissante d’Américains favorables à des changements plus audacieux dans le système de santé américain, tels qu’une couverture nationale unique des soins de santé, le moment est peut-être venu pour ces conversations.