Le paysage changeant des médicaments réduisant le LDL
Pour la plupart des gens, les statines restent le meilleur moyen de réduire le cholestérol LDL nocif. Mais deux médicaments plus récents peuvent être des ajouts ou des alternatives prometteurs pour ceux qui ont des niveaux de LDL obstinément élevés.
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les statines se classent parmi les médicaments les plus largement prescrits aux États-Unis. Approuvées pour la première fois à la fin des années 1980, les statines ont une longue réputation d’efficacité et de sécurité. Ces médicaments ne font pas qu’abaisser le cholestérol LDL; ils réduisent également les crises cardiaques et les décès dus aux maladies cardiaques, la principale cause de mortalité au pays. De plus, la plupart sont disponibles en versions génériques et ne coûtent qu’environ 11 dollars par an et par personne, selon une déclaration de 2021 de l’American Heart Association.
Pourtant, certaines personnes prenant la dose maximale d’une statine ont toujours des taux de LDL supérieurs à ceux recommandés. Et un petit pourcentage de personnes déclarent ne pas tolérer les statines. Jusqu’à récemment, les principales alternatives pour abaisser le LDL étaient l’ézétimibe (Zetia) et les inhibiteurs de PCSK9, qui comprennent l’alirocumab (Praluent) et l’evolocumab (Repatha). Il a été démontré que les trois médicaments réduisent également le risque de crise cardiaque. Au cours des deux dernières années, la FDA a approuvé deux nouveaux médicaments, l’acide bempédoïque (Nexletol) et l’inclisiran (Leqvio), qui élargissent encore les options de réduction des LDL.
« Mais bien que ces deux nouveaux médicaments puissent être utiles pour certaines personnes, nous ne savons toujours pas s’ils préviendront les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux », déclare le Dr Jorge Plutzky, directeur de la cardiologie préventive au Brigham and Women’s Hospital, affilié à Harvard. Dans la plupart des cas, une valeur LDL inférieure se traduit par un risque de crise cardiaque inférieur, mais pas toujours, note-t-il. Les résultats des essais cliniques évaluant les deux médicaments sont attendus d’ici plusieurs années.
Qui pourrait en bénéficier ?
Pour la plupart des gens, la prise d’une statine peut réduire le LDL à l’objectif recommandé de pas plus de 100 milligrammes par décilitre (mg/dL) – ou pas plus de 70 mg/dL pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou à haut risque (celles qui avez eu une crise cardiaque ou souffrez de diabète, par exemple).
Mais les statines ne sont souvent pas suffisamment puissantes pour certaines personnes, en particulier celles atteintes d’hypercholestérolémie familiale. Cette maladie héréditaire, qui touche environ une personne sur 250, peut entraîner des taux de LDL de 190 mg/dL ou plus, explique le Dr Plutzky. Et certaines personnes disent avoir des courbatures ou des douleurs musculaires (myalgies) lorsqu’elles prennent des statines. Cette incapacité à tolérer les statines survient chez environ 5 % des personnes participant à des essais cliniques, mais jusqu’à 15 % des personnes dans le monde réel, bien que des études montrent que ces symptômes ne sont souvent pas reproductibles ou sont en fait dus à la statine. Pour les personnes intolérantes aux statines, les médecins peuvent prescrire de l’ézétimibe, qui abaisse le LDL d’environ 20 %.
Les nouveaux médicaments autres que les statines ont des effets encore plus importants sur la réduction des LDL.
Inclisiran. Comme les inhibiteurs actuels de PCSK9, l’inclisiran réduit les niveaux de LDL d’environ 50 %. Les deux types de médicaments ciblent la protéine connue sous le nom de PCSK9, qui est fabriquée dans le foie et régule le LDL. Les inhibiteurs originaux de PCSK9 utilisent des anticorps pour saisir et bloquer PCSK9 après sa fabrication. En revanche, l’inclisiran interfère avec le schéma génétique de PCSK9, empêchant la protéine d’être fabriquée en premier lieu. Autre différence : les deux premiers inhibiteurs de PCSK9 doivent être injectés une à deux fois par mois, alors que l’inclisiran ne nécessite que deux injections par an.
Acide bempédoïque. Comme les statines, l’acide bempédoïque se présente sous la forme d’une pilule et agit en interférant dans la même voie du cholestérol. Mais contrairement à une statine, l’acide bempédoïque ne prend sa forme active que dans le foie, ce qui laisse entrevoir moins d’effets secondaires liés aux muscles, bien que cela reste à déterminer, explique le Dr Plutzky. Pris seul, l’acide bempédoïque abaisse le LDL d’environ 25 %. L’acide bempédoïque est également disponible en association avec l’ézétimibe, vendu sous le nom commercial Nexlizet. Des études suggèrent que cette combinaison peut réduire le LDL d’environ 40 %.
Conseils actuels
Pour les personnes qui pensent ne pas tolérer leur statine, les médecins recommandent généralement d’essayer une autre statine, souvent à une dose plus faible. Bien que les inhibiteurs de PCSK9 soient une alternative éprouvée, leur coût élevé a limité leur utilisation généralisée. Pour ceux qui prennent déjà de l’ézétimibe, Nexlizet pourrait être une bonne option car il contient déjà de l’ézétimibe. Il est également plus abordable que les inhibiteurs de PCSK9 et donc plus susceptible d’être approuvé par les assureurs, bien que les conclusions sur la capacité des médicaments à prévenir les crises cardiaques soient toujours en attente. Bien que le Dr Plutzky soit optimiste quant à l’inclisiran, il attend avec impatience les résultats des essais cliniques du médicament.
Image : © designer491/Getty Images