Le médecin m’appellera peut-être: l’avenir incertain des visites audio uniquement et pourquoi nous en avons besoin pour remédier aux disparités
Autrefois moyen de communication principal, uniquement audio, les appels téléphoniques semblent de plus en plus obsolètes pour des millions d’Américains qui envoient des SMS avec leurs amis et Zoom avec leurs collègues. Cependant, la pandémie COVID-19 a mis en évidence l’importance de tous les types de télécommunications. Notre recherche récente parmi les centres de santé qualifiés au niveau fédéral (FQHC) desservant deux millions de patients à faible revenu en Californie a démontré que les visites de soins de santé uniquement audio ont joué un rôle déterminant dans le maintien de l’accès aux soins pendant la pandémie de COVID-19. Malgré cela, la couverture des visites uniquement audio est probablement temporaire. De nombreux payeurs, y compris les Centers for Medicare et Medicaid Services, arrêteront probablement de rembourser la plupart des visites audio uniquement dans les mois à venir en raison de problèmes de coût et de qualité. C’est une erreur. Nous risquons de dévaloriser et de rejeter prématurément une modalité clé de télémédecine, une décision qui pourrait faire la différence entre une visite médicale nécessaire et aucune visite du tout.
Même si de nombreux payeurs n’ont pas reconnu les visites audio uniquement comme une forme de télémédecine avant la pandémie COVID-19 et rarement remboursées, les visites uniquement audio ont explosé au cours des derniers mois. Une fois l’urgence nationale déclarée, de nombreux payeurs ont commencé à rembourser les visites audio uniquement et vidéo au même taux que les visites en personne pour favoriser la distanciation sociale. Les décideurs ont reconnu que, compte tenu de la fracture numérique, le fait de rendre obligatoire des visites vidéo laisserait certains patients derrière. Cependant, le paiement pour les visites uniquement audio n’a pas été conçu comme une politique permanente. Nous soutenons que le remboursement des visites uniquement audio devrait se poursuivre pendant plusieurs années après l’urgence de santé publique pour éviter d’exacerber les disparités dans l’accès aux soins.
Conclusions sur une plus grande adoption de la télémédecine en Californie
En juillet 2020, la California Health Care Foundation a financé 43 FQHC et centres de santé communautaires de Californie pour développer leurs programmes de télémédecine et fournir des données à notre équipe d’évaluation. Les premières preuves ont montré que contrairement à de nombreuses organisations du système de prestation de soins de santé, les centres de santé étaient en mesure de maintenir l’accès des patients aux soins et de maintenir le volume global de visites stable pendant les six premiers mois de la pandémie. Lors d’entretiens avec notre équipe d’étude en octobre et novembre 2020, les dirigeants des centres de santé des 43 centres de santé ont attribué ce succès pendant la pandémie à plusieurs facteurs, qui sont tous liés d’une manière ou d’une autre à de modestes visites uniquement audio. Premièrement, beaucoup ont observé que leurs taux de non-présentation (généralement élevés) étaient inférieurs à la normale pour tous les types de visites (audio uniquement, vidéo et en personne) après mai 2020, permettant aux cliniciens de remplir leurs horaires avec des visites facturables. Offrir différentes modalités de soins offrait des options supplémentaires – souvent plus pratiques – aux patients, leur permettant de sélectionner la modalité qu’ils voulaient et pouvaient accommoder. Les centres de santé ont même pu convertir les non-présentations en visites en appelant et en effectuant des visites audio uniquement avec des patients qui avaient manqué un rendez-vous en personne. Deuxièmement, les centres de santé ont mené des actions de sensibilisation individuelles auprès des patients dont ils n’avaient pas entendu parler, souvent en leur envoyant des courriels ou en les appelant directement, pour mettre en évidence les différentes façons sûres d’interagir avec leur équipe de soins de santé. Enfin, et c’est le plus important, les centres de santé pourraient tirer parti de visites audio simples et sans friction pour maintenir l’accès aux soins. De mars à août 2020, nous avons constaté que plus de visites de soins primaires dans les centres de santé de l’étude se produisaient via des visites audio uniquement (49%) qu’en personne (48%) ou par vidéo (3%). Les visites uniquement audio représentaient plus de 90% de toutes les visites de télémédecine.
Le recours à des visites uniquement audio pendant la pandémie n’est pas surprenant étant donné la fracture numérique. Cependant, ce que nous avons trouvé particulièrement intéressant, c’est que les visites vidéo ne remplaçaient pas les visites audio uniquement à mesure que la pandémie progressait, malgré les signaux des payeurs selon lesquels les visites vidéo étaient le modèle le plus durable et avec des mois de temps de mise en œuvre supplémentaire.
Qu’est-ce qui empêche une plus grande adoption des visites vidéo dans les centres de santé? Les entretiens ont de nouveau fourni un aperçu. Premièrement, de nombreux patients à faible revenu ne sont pas prêts pour les visites vidéo parce qu’ils manquent d’appareils, de haut débit ou de littératie numérique. Pourtant, même parmi les patients qui peuvent participer à des visites vidéo, beaucoup préfèrent ne pas le faire en raison de préoccupations culturelles ou de protection de la vie privée. Par exemple, certains patients ne sont pas à l’aise de montrer leur environnement familial. En outre, les responsables des centres de santé ont souligné que les patients dont les plans de données sont limités peuvent ne pas vouloir ou ne pas pouvoir utiliser leurs données lors d’une visite vidéo. Les coûts des soins en personne sont souvent compensés par les centres de santé et les plans de santé qui fournissent ou subventionnent le transport. Pourtant, à ce jour, on n’a pas accordé suffisamment d’attention aux coûts des visites vidéo pour les patients. Enfin, une visite vidéo, comme une visite en personne, nécessite généralement plusieurs étapes telles que cliquer sur des liens, télécharger des applications mobiles, résoudre les problèmes de connexion et attendre dans une salle d’attente virtuelle. Même lorsque ces étapes sont relativement faciles à parcourir pour les patients, les instructions automatisées et les communications à leur sujet sont rarement disponibles en plusieurs langues. Cette technologie peut être difficile pour beaucoup, en particulier les non anglophones, par rapport aux visites uniquement audio que vous pouvez recevoir passivement au cours de votre journée sans aucune instruction.
Tous les obstacles identifiés lors des entretiens ne concernaient pas les patients. Certains cliniciens ont opté pour des visites audio uniquement dans les premiers mois de la pandémie, car il était difficile d’apprendre de nouvelles plates-formes vidéo et de nouveaux flux de travail à une époque de grande incertitude. De plus, les visites vidéo obligeaient souvent les cliniciens à assumer des responsabilités supplémentaires au cours de la visite, diagnostiquant et traitant la technologie des patients ainsi que les problèmes physiques. Les responsables des centres de santé ont signalé de nombreux problèmes liés aux plates-formes et à l’équipement vidéo (par exemple, des problèmes de connectivité) qui ont perturbé les visites vidéo, ont eu un impact négatif sur l’expérience utilisateur et ont nécessité du temps supplémentaire pour le personnel. En outre, certains centres de santé utilisaient des plates-formes vidéo distinctes de leurs systèmes de planification ou de dossier médical électronique, ce qui s’est avéré encombrant. D’autres ont mis en œuvre plusieurs plates-formes vidéo, augmentant ainsi la complexité et les besoins de formation. Certains centres de santé ont signalé des difficultés supplémentaires à se connecter avec les services d’interprétation par vidéo.
Le remboursement des visites audio uniquement devrait se poursuivre parallèlement à d’autres efforts
Bien que la facilité des visites uniquement audio et leur efficacité à répondre à certains besoins des patients suggèrent que le remboursement devrait se poursuivre, il y a d’importantes préoccupations à considérer. Les décideurs politiques s’inquiètent largement du fait que le remboursement des visites téléphoniques entraînera des fraudes et des abus et une utilisation supplémentaire (inutile). Les payeurs craignent également de finir par rembourser des activités (par exemple, la communication sur les résultats de laboratoire) qui se déroulaient auparavant sans paiement. De plus, nombreux sont ceux qui supposent que la qualité des soins délivrés par audio est inférieure car les cliniciens ne peuvent pas évaluer visuellement le patient. Cependant, parmi les responsables des centres de santé avec lesquels nous nous sommes entretenus, les visites audio uniquement n’étaient pas seulement plus faciles que les visites vidéo; Les dirigeants des centres de santé ont attribué aux visites téléphoniques un meilleur accès aux soins, une réduction des temps d’attente et, dans certaines circonstances, des soins qu’ils jugeaient de qualité comparable.
S’il est important d’explorer les inconvénients potentiels des visites uniquement audio et de déterminer les cas d’utilisation spécifiques pour lesquels elles sont appropriées, l’élimination du paiement pour les visites uniquement audio à court terme aura un impact disproportionné sur les paramètres du filet de sécurité et les patients qui ne sont pas préparés. ou équipé pour des visites vidéo. La télémédecine peut servir d’outil pour réduire les disparités dans l’accès aux soins de santé, mais limiter le remboursement aux visites vidéo peut en fait les augmenter.
Une voie potentielle à suivre après l’urgence de santé publique est de continuer à rembourser les visites audio uniquement pendant une période d’essai et en particulier dans les cas où il existe un obstacle documenté aux visites vidéo. Pendant ce temps, les décideurs politiques pourraient amasser davantage de preuves, car il y a eu peu de recherches à ce jour sur la qualité des visites audio uniquement pour éclairer les politiques. Nous pouvons apprendre que les visites audio uniquement sont tout aussi efficaces que les visites en personne ou vidéo dans des situations particulières, comme pour la gestion des médicaments chez un patient stable atteint de TDAH ou pour la titration de l’insuline chez un patient diabétique bien contrôlé. En outre, les décideurs politiques devraient prioriser les efforts pour préparer tous les patients et centres de santé à des visites vidéo en s’assurant que tout le monde – y compris les patients des communautés rurales – a accès à Internet à haut débit et à des appareils avec des plans de données abordables. Une assistance pratique à la navigation dans les visites vidéo est également essentielle. Certains centres de santé avec lesquels nous nous sommes entretenus ont discuté des efforts déployés pour former les patients aux plates-formes de télémédecine lorsqu’ils se présentaient pour des visites en personne ou pour fournir des ressources pour améliorer la littératie numérique. Des efforts comme celui-ci devraient être étendus. Ensuite, une fois que la grande majorité des patients à faible revenu sont préparés pour les visites vidéo, le remboursement des visites uniquement audio pourrait être complètement éliminé ou pourrait être limité à des cas d’utilisation spécifiques où la qualité est connue pour être équivalente aux soins en personne.
Alexander Graham Bell a déclaré: «Le grand avantage que le téléphone possède par rapport à toute autre forme d’appareil électrique réside dans le fait qu’il n’exige aucune compétence pour fonctionner.» Peut-être qu’un jour viendra où les interactions audio uniquement seront vraiment archaïques, car d’autres technologies seront tout aussi conviviales. D’après ce que nous avons vu pendant la pandémie de COVID-19, nous n’en sommes pas encore là.
Note de l’auteur
Les auteurs tiennent à remercier la California Health Care Foundation pour son soutien à ce travail.