Le généraliste confiant: remettre le médecin de soins primaires au centre

Qu’est-il arrivé au généraliste confiant? Le médecin travaillant au sommet de sa licence, qui pouvait diagnostiquer et traiter une myriade de maladies. L’interniste avec une large connaissance des médicaments, qui semblait toujours savoir exactement quelle prescription rédiger. Le médecin de famille qui a ordonné les tests et lu les résultats lui-même. Le médecin de soins primaires qui, lorsqu’il ne sait pas quel cours prendre, a simplement dit: «Permettez-moi d’appeler une collègue et de voir ce qu’elle en pense.»

Aujourd’hui, les internistes ressemblent plus à des agents de la circulation qu’aux médecins compétents et compétents qu’ils sont – apparemment satisfaits d’envoyer leurs patients à une cohorte de spécialistes plutôt que de soigner eux-mêmes leurs maux.

Une étude des Archives of Internal Medicine a révélé que, de 1999 à 2009, le nombre de visites entraînant des références médicales a augmenté de 159 pour cent, passant de 41 millions à 105 millions. Parmi les patients de Medicare, le taux de référence a augmenté de plus de 350%. Les visites chez les spécialistes représentent maintenant plus de la moitié de toutes les consultations externes aux États-Unis, et pour 40% des personnes âgées, le médecin qu’elles consultent le plus souvent est un spécialiste.

De plus, les données indiquent que l’augmentation du nombre de spécialistes a fait grimper le coût des soins, n’a souvent aucun effet bénéfique sur la trajectoire de la maladie et peut même avoir un effet négatif sur les résultats. Un retour à une plus grande dépendance envers les généralistes pourrait réduire les coûts et conduire à de meilleurs résultats. Ci-dessous, nous examinons comment nous avons fini par dépendre tant de spécialistes et comment nous pouvons ramener le généraliste confiant au centre de notre système de soins de santé.

Comment nous sommes arrivés ici

Les circonstances qui ont conduit à la montée des spécialistes et au déclin des généralistes ont déjà été détaillées, mais elles méritent d’être résumées. Premièrement, la médecine est devenue plus complexe. Alors que l’on estime que le temps de doublement des connaissances médicales en 1950 était de 50 ans, il est maintenant considéré comme un truisme que la totalité des connaissances médicales double tous les 73 jours.

Si cette perspective n’est pas assez intimidante, sachez que chaque année, 5 600 revues médicales publient quelque 800 000 articles. Avec l’explosion d’informations constamment ajoutées à la base de connaissances, de nombreux médecins de soins primaires en sont venus à croire humblement qu’ils n’en savent tout simplement pas assez pour aider leurs patients; par conséquent, ils les réfèrent à quelqu’un qui le fait vraisemblablement.

Une autre raison pour laquelle les spécialistes sont devenus si importants est simplement qu’ils sont plus nombreux que jamais. Il y a environ 860 000 médecins en exercice aux États-Unis aujourd’hui, mais seulement un tiers environ dispensent des soins primaires, contre la moitié en 1961. À cet égard, les États-Unis sont clairement aberrants, avec le plus grand spécialiste à généraliste. ratio entre pays comparables. Pendant ce temps, le pays pourrait manquer jusqu’à 55000 médecins de soins primaires d’ici 2032.

Et pas étonnant. Selon Medscape, le salaire moyen d’un médecin de soins primaires aux États-Unis est de 223 000 $. Pendant ce temps, le salaire moyen d’un spécialiste est de 329 000 $. Cette disparité crée une dissuasion économique évidente pour les médecins de pratiquer les soins primaires.

De même, le système d’enseignement médical américain, qui se concentre sur les programmes de résidence en milieu hospitalier, expose les jeunes médecins à des patients dont le traitement nécessite en effet souvent un spécialiste, ce qui conduit ces médecins à construire leur carrière sur ce à quoi ils ont été exposés au cours de leur formation. . Une étude a révélé que seulement un quart des diplômés en résidence en médecine interne choisissent de poursuivre une carrière en médecine générale.

Demande induite par le fournisseur

La conséquence de l’augmentation du nombre de spécialistes est ce que les économistes de la santé appellent la «demande induite par les fournisseurs». Les spécialistes abondent, alors les généralistes profitent de cette abondance et y réfèrent leurs patients, que cela ait un sens médical ou non. Le problème de cette situation, comme un groupe de chercheurs australiens met en gardes: «Si l’incitation à la demande est omniprésente … elle pourrait augmenter les dépenses de santé sans une amélioration proportionnelle des résultats en matière de santé.»

Cela ressemble à une assez bonne description des soins de santé américains – le système le plus coûteux au monde et celui qui produit les pires résultats en matière de population par rapport à ses pairs. Alors que d’autres pays développés consacrent 14% des dépenses de santé aux soins primaires, aux États-Unis seulement 5,6% vont aux soins primaires (pour les patients de Medicare, le nombre peut être aussi bas que 2,1%).

Pour voir la demande induite par les fournisseurs en action, envisagez une étude dans laquelle les chercheurs ont comparé deux groupes de bénéficiaires de Medicare: ceux qui ont consulté un fournisseur de soins primaires par rapport à ceux qui ont consulté des spécialistes. Alors que les résultats de santé des deux groupes étaient à peu près les mêmes, le groupe qui a vu des spécialistes a payé près de 2 000 $ de plus pour ses soins, en raison des hospitalisations coûteuses, des honoraires professionnels et des séjours à l’hôpital. De plus, le traitement spécialisé a également été fracturé, ce qui a conduit les chercheurs à déterminer que leurs patients avaient «une moindre continuité des soins».

La voie à suivre

Il est temps de reconnaître que le sur-aiguillage des patients vers des spécialistes est un problème et qu’une solution évidente consiste à augmenter le nombre de généralistes confiants – les diagnosticiens experts travaillant au sommet de leur licence et formés pour aider leurs patients à naviguer. la complexité de leurs maladies, traitements et médicaments. Mais comment y arriver?

Obtenez les bonnes incitations économiques

Premièrement, nous devons admettre que notre système de soins médicaux dépend en grande partie de la façon dont nous les payons. Dans un monde rémunéré à l’acte où les visites chez les spécialistes et les tests médicaux sont encouragés, il n’est pas étonnant que les cabinets de médecins de premier recours soient devenus des relais pour les patients lors de leurs déplacements vers les cabinets de spécialistes.

Mais lorsque les incitations économiques changent, le modèle de soins l’est aussi. Une étude RAND de 2015 a révélé que «la capitation mondiale et les modèles d’épargne partagée associés… ont conduit à des pratiques visant à réduire les« fuites »vers les surspécialistes d’autres organisations.» Cela n’a rien d’étonnant. Kaiser Permanente et CareMore Health – que l’un de nous (Gadhe) a contribué à fonder et où l’autre d’entre nous (Jain) était PDG – reposent en grande partie sur des modèles de paiement capitalisés, et les deux systèmes de santé ont réussi à créer des systèmes dans lesquels le rôle de spécialistes est pour fournir des conseils aux PCP sans déclencher des renvois. Un modèle similaire existe dans les plans Medicare Advantage, par lesquels les soins primaires sont souvent capitalisés et les coûts totaux sont délégués.

De même, nous sommes enthousiasmés par une série de nouveaux modèles de paiement actuellement testés par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et le Center for Medicare and Medicaid Innovation dans le cadre de son initiative Primary Cares, qui récompensent les prestataires de soins primaires par la performance modèles de paiement basés. Un bon médecin de soins primaires peut faire économiser au système de soins de santé des économies considérables en diminuant les taux d’admission et de réadmission à l’hôpital. Les meilleurs modèles de paiement récompensent les médecins de soins primaires pour cette création de valeur.

Réformer l’enseignement médical

En ce qui concerne la formation médicale, il y a également lieu d’être optimiste: Geisinger Health System et Kaiser Permanente ouvrent la voie à la réorientation de la formation médicale autour des soins primaires dans leurs facultés de médecine – Kaiser, notamment, en Californie du Sud, où les spécialistes abondent et le fournisseur – la demande induite est la règle plutôt que l’exception. De même, de solides arguments ont été avancés en faveur de l’annulation des prêts des étudiants en médecine qui optent pour les soins primaires.

Mais ces étapes sont conçues pour le long terme. Les nouveaux modèles de CMS sont en cours d’examen et pourraient ne pas être largement déployés avant un certain temps. La nouvelle école de médecine de Kaiser n’obtiendra pas son diplôme de première classe avant 2024 et la taille des classes est petite. Et l’annulation de prêt pour tous les PCP, quel que soit l’endroit où ils choisissent de pratiquer, reste l’une des idées de politique les mieux approuvées mais jamais adoptées dans l’ensemble de la médecine.

En attendant que ces changements s’intègrent pleinement dans le système national de soins de santé, il existe des politiques que nous pouvons adopter immédiatement qui n’augmenteront pas nécessairement le nombre de médecins de soins primaires, mais qui augmenteraient immédiatement leur confiance et leur permettraient de surveiller plus de patients. se soucier.

Utilisez Medicare Advantage plus largement

Les systèmes de santé peuvent lancer leurs propres plans Medicare Advantage ou accepter la délégation complète du risque global des plans existants Medicare Advantage. La délégation mondiale des risques permet aux systèmes de récolter des récompenses et des revenus et de compenser la perte de revenus de rémunération à l’acte résultant d’une meilleure gestion des patients grâce à des soins primaires plus solides.

Élargir l’utilisation des eConsults

Ces interactions électroniques permettent aux médecins de soins primaires d’obtenir rapidement et facilement des réponses à leurs questions de la part de spécialistes sans déclencher une consultation officielle du patient. Un grand nombre d’entreprises émergent dans cet espace, notamment RubiconMD et Sitka. Ces entreprises rationalisent le processus de consultation et réduisent les coûts. Dans une étude sur les eConsults fournie par RubiconMD, les chercheurs ont signalé que les eConsults ont conduit les médecins de soins primaires à éviter les renvois et les tests et procédures de diagnostic inutiles.

Recentrer et réutiliser la formation médicale continue (FMC)

Ce n’est un secret pour personne que la FMC est largement perçue par les médecins comme une corvée – ce que nous devons faire pour conserver nos titres de compétences. Et ce n’est pas étonnant: le contenu couvert est principalement ésotérique et revient rarement dans la pratique quotidienne de la médecine.

Mais la FMC est le mécanisme parfait pour accroître les connaissances des médecins de soins primaires et leur confiance. Les programmes de FMC devraient être reconfigurés au niveau de l’État pour se concentrer sur la maîtrise d’un petit nombre de sujets communs qui reviennent régulièrement dans les soins primaires.

De plus, contrairement à la plupart des autres secteurs, où l’éducation et la formation entraînent généralement des augmentations de salaire et des promotions, les médecins ne voient pas beaucoup de récompense pour la CME (à moins que vous ne comptiez les cartes-cadeaux Amazon que certaines plates-formes de CME offrent comme incitation à utiliser leurs services). C’est exaspérant. Si les médecins de soins primaires élargissent leurs connaissances grâce à la FMC, ils devraient voir leur salaire augmenter. Cela aiderait également à réduire une partie de la disparité entre ce que gagnent les médecins de soins primaires et les spécialistes.

Enfin, il convient de noter que la pratique de la médecine évolue. Aujourd’hui, plus de médecins sont employés que possèdent leur propre cabinet. Leurs employeurs – parmi eux les systèmes hospitaliers en tête – ont de longs antécédents en matière de distribution d’augmentations de salaire et de primes aux cadres qui améliorent leurs compétences et élargissent leurs connaissances; il est temps qu’ils uniformisent les règles du jeu pour leurs médecins employés.

Alors qu’il se rapproche de plus en plus de la prise en charge de 20% du PIB américain, le système de santé du pays a manifestement besoin de réformes. Pourtant, trop souvent, les propositions de réforme ignorent les pratiques cliniques de longue date qui font augmenter les coûts tout en fragmentant les soins et en diminuant les résultats.

Ramenez des généralistes confiants.

Ils connaissaient les réponses, et elles sont la réponse à ce qui afflige notre système de santé.