Le COVID-19 montre qu’il est maintenant temps d’intégrer les soins pour les bénéficiaires à double éligibilité

Alors que le nombre de cas de COVID-19 augmente, le Congrès doit examiner comment les politiques fédérales doivent être recalibrées pour répondre aux leçons de la pandémie. L’impact disproportionné du COVID-19 sur les plus de 12 millions d’Américains qui sont inscrits à la fois à Medicare et à Medicaid est l’un de ces problèmes.

Les individus deux fois éligibles, souvent appelés «duels», ont été gravement touchés par le virus. Les doubles, qui sont généralement à la fois âgés et à faible revenu, sont trois fois plus susceptibles que les bénéficiaires uniquement de Medicare de signaler une mauvaise santé, et de nombreux problèmes de santé les ont exposés à un risque plus élevé de COVID-19. Selon les données publiées par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), les duels étaient plus de trois fois plus susceptibles d’être hospitalisés en raison du COVID-19 que les bénéficiaires uniquement de Medicare.

Les inégalités et les disparités auxquelles sont confrontés les soins des duels sont particulièrement préoccupantes. Les données de la CMS montrent que les duels noirs étaient plus de deux fois plus susceptibles d’être hospitalisés en raison du COVID-19 que les duels blancs (note 1). Et alors que la pandémie fait rage, les duels sont également confrontés à des inégalités dans les déterminants sociaux de la santé, comme l’a constaté une analyse d’une cohorte de duels.

De nombreux gouverneurs et décideurs politiques au Congrès m’ont exprimé ces dernières années leur intérêt pour l’amélioration des résultats de santé des duels. Pourtant, un problème fondamental est que Medicare et Medicaid n’ont tout simplement pas été conçus pour travailler ensemble pour servir les duels. Le paiement et les incitations aux soins ne sont pas alignés pour inciter une seule organisation à maintenir une qualité élevée, des coûts bas et des résultats solides.

Par conséquent, la prestation des soins est fragmentée, car les deux personnes doivent naviguer dans plusieurs ensembles de règles du programme et peuvent faire face à de pires résultats.

Vers l’intégration

Au cours de la dernière décennie, à travers des démonstrations de duals et des exigences législatives pour une plus grande intégration du plan, le Congrès et la CMS ont pris des mesures pour mieux intégrer les soins pour les duals. Ces progrès sont les bienvenus, mais par rapport aux besoins, il reste encore beaucoup à faire.

L’année dernière, seulement un duel à prestations complètes sur dix était inscrit à un programme intégré. Même dans ce cas, de telles approches ne sont que des solutions de contournement pour les structures de programme conflictuelles de Medicare et Medicaid. Ce qu’il faut maintenant, ce n’est pas une autre étape vers l’intégration, mais un saut quantique pour intégrer pleinement les soins au niveau du programme et du paiement. Heureusement, les décideurs fédéraux reconnaissent de plus en plus à la fois la nécessité et la possibilité d’intégrer pleinement les soins pour les duels.

Au cours des derniers mois, les dirigeants de la Commission de paiement et d’accès Medicaid et CHIP ont discuté des approches potentielles pour réimaginer les structures actuelles d’une manière qui intègre pleinement les soins pour les duels. Parmi les approches discutées figurait une proposition élaborée par la Dual Eligible Coalition, composée de défenseurs des bénéficiaires, de prestataires de soins de santé et de représentants des plans de santé, et informée par des conseillers d’État.

Un flux de financement intégré unique et un modèle d’épargne partagé

L’alliance a travaillé au cours des dernières années pour écouter les dirigeants des États, consulter des actuaires et dialoguer avec des dizaines d’experts nationaux. Le résultat est une nouvelle proposition complète qui permet aux États d’intégrer pleinement le financement et les services Medicaid et Medicare pour fournir un ensemble complet de prestations qui répond aux besoins médicaux, de soins de longue durée, comportementaux et sociaux des duels.

Fonctionnant sous une forte surveillance de la CMS, les États passeraient des contrats avec des prestataires à risque ou des plans de santé pour offrir des avantages entièrement intégrés aux duels. Les États qui adhèrent à ce programme tireraient parti des relations avec les prestataires, les plans et les organisations communautaires pour renforcer la responsabilité au niveau local et garantir que la totalité des besoins médicaux et non médicaux d’un duel est satisfaite.

Un flux de financement intégré unique et un modèle d’épargne partagé encouragent les gains d’efficacité grâce à la gestion des soins, aux incitations alignées et aux accords de paiement basés sur la valeur, mais obligent également les États à réinvestir une partie des économies dans les efforts continus pour soutenir les duels. Ces efforts pourraient inclure des interventions ciblant des défis qui ont un impact disproportionné sur les duels, comme les déterminants sociaux de la santé, la maladie mentale et les maladies chroniques.

Pour rendre des comptes aux duels et aux parties prenantes, notre proposition comprend des exigences pour une protection solide des consommateurs, des rapports solides, une surveillance continue et une amélioration continue de la qualité. À bien des égards, la proposition tire parti du meilleur de l’expérience du système de prestation des États et de la surveillance fédérale. Ayant été à la fois gouverneur et secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux, je reconnais l’importance des deux dynamiques.

La Coalition est actuellement en pourparlers avec le Congrès sur les détails de la proposition. Alors que les décideurs politiques continuent de travailler sur une législation visant à lutter contre les retombées de la pandémie du COVID-19, la mise en œuvre de changements pour intégrer davantage les soins doubles reste un domaine d’intérêt nécessaire. Pour les duels desservis par Medicare et Medicaid, l’intégration complète des soins est une opportunité de mieux servir plus de 12 millions de nos compatriotes américains. Le moment est venu de saisir cette opportunité.

Note de l’auteur

L’auteur a fondé Leavitt Partners, qui gère la Dual Eligible Coalition au nom de ses membres. Le gouverneur Leavitt n’est pas impliqué dans le fonctionnement quotidien de la Coalition.

Note 1

Par diapositive 10 dans l’instantané des données de la CMS, 2 037 duels noirs ont été hospitalisés pour 100 000 bénéficiaires, contre 1 022 pour les doubles bénéficiaires blancs. (La diapositive 9 contient des données par appartenance ethnique, mais il n’est pas clair si elles concernent uniquement le statut de Medicare, donc elles n’ont pas été utilisées.)