L’attrait et les opportunités de la médecine familiale
Je me souviens du moment où j’ai choisi la médecine familiale comme spécialité. Ma classe de médecine venait de vivre une tragédie : la mort soudaine et accidentelle d’un camarade de classe bien-aimé. Dans le contexte de ce deuil, j’étais en stage de médecine interne à l’hôpital des anciens combattants et j’étais déçu de la façon dont les soins semblaient transactionnels. Nos patients sont entrés gravement malades, notre équipe les ajustait, les envoyait, et ils revenaient un mois plus tard, incapables de se maintenir en dehors de la structure de l’hôpital. Je me suis demandé si quelque chose dans la médecine pouvait être épanouissant en tant que carrière. Au cours de cette rotation, j’ai passé une journée dans un hospice local, en apprenant sur les soins de fin de vie avec un autre camarade de classe. Ce jour-là, nous avons fait face au chagrin collectif de notre classe et j’ai eu une lueur d’idée pour comprendre la santé dans le contexte de la mortalité. Le directeur de l’hospice était un médecin de famille qui avait une profonde compréhension de la beauté d’une vie bien vécue, de la naissance à la mort. À la fin de la journée, j’avais l’impression que la philosophie de la médecine familiale était la seule façon de pratiquer de manière aussi holistique que je le souhaitais.
Le Dr Timothy Hoff fait un travail remarquable en regroupant des histoires similaires dans son livre Recherche du médecin de famille, et les replace dans le contexte du développement historique de la médecine familiale en tant que spécialité, tout en mettant en évidence la dissonance cognitive de la pratique de la médecine familiale dans un système de santé défaillant. Il passe de nombreux chapitres à dresser le profil des étudiants en médecine et des médecins à différentes périodes de leur carrière, brossant un tableau de la tension entre l’altruisme axé sur la mission et le pragmatisme de la stabilité financière. Il relie cette tension à la raison pour laquelle les médecins de famille d’aujourd’hui ont du mal à incarner la grande vision de médecins bien formés qui rendent des mesures diagnostiques et thérapeutiques à tous les âges, servent de principal décideur pour les maladies à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital et assument le rôle de communauté avocat et agent de liaison spécialisé.
En tant qu’étranger à la recherche de la spécialité, Hoff offre son propre aperçu dans le dernier chapitre : Une liste des dix meilleurs pour sauver les médecins de famille. Il y inclut un certain nombre de réflexions et de suggestions fascinantes, dont certaines devraient probablement être prises en compte par la spécialité. Une suggestion est d’envisager de renommer la spécialité pour refléter le spectre complet des soins dont les médecins de famille sont capables — un changement de marque si vous voulez. Hoff note qu’il n’était pas sûr de l’origine du nom « médecine familiale », alors j’en ai profité pour voir si je pouvais apprendre par moi-même.
Par hasard, j’ai été dirigé vers une citation du Dr Dan Ransom, un psychiatre comportemental et un des premiers influenceurs de la médecine familiale en tant que spécialité. Dans son essai de 1981 « The Rise of Family Medicine », il écrit : « ce n’est pas la famille en tant qu’entité ou institution qui est au centre des préoccupations, mais la « famille » en tant que désignation métaphorique de systèmes humains primaires, largement autorégulés. Ainsi, la médecine familiale s’intéresse à tout groupe qui fait une différence significative dans la vie de ses membres. Plus important… est « l’esprit de famille » parmi les prestataires, car les problèmes de santé sont conceptualisés, définis et traités en relation avec leurs contextes spécifiques. Ainsi, la médecine familiale s’intéresse aux aspects formels ainsi qu’aux aspects concrets et personnels de la santé humaine et de ses relations.
Par rapport aux programmes de résidence en médecine interne, par exemple, la médecine familiale est unique dans son exigence d’intégrer la santé comportementale aux soins cliniques, en mettant l’accent sur le modèle biopsychosocial de la santé. Cet accent n’a d’égal que dans la formation pédiatrique, où la compréhension de la santé d’un enfant exige une connaissance des systèmes familiaux. Même ainsi, la médecine familiale est la seule spécialité où une compréhension à la fois de la famille et de la communauté est explicitement codifiée dans les exigences de formation du Conseil d’agrément pour l’enseignement médical supérieur, au-delà du modèle standard de base.
Cette compréhension de la médecine familiale s’est illustrée pour moi au cours de la troisième année de mon programme de résidence. Ma préceptrice du jour, la Dre Mary Jo Fink, dirigeait la clinique de colposcopie du vendredi. La colposcopie est la façon dont les biopsies cervicales sont obtenues après un frottis anormal. Un vendredi, nous avons eu une jeune patiente, Linda, dans la fin de la vingtaine, qui a été désemparée tout au long de la procédure. Aucune quantité de réconfort ou d’établissement d’attentes ne pouvait la consoler.
Après la visite, le Dr Fink et moi nous sommes interrogés sur la réaction émotionnelle de Linda à cette procédure. Nous avons réalisé plus tard qu’environ 15 ans auparavant, le Dr Fink avait diagnostiqué chez la mère de Linda un cancer du col de l’utérus, dont sa mère était finalement décédée.
Une semaine plus tard, nous avons revu Linda pour discuter de ses résultats de biopsie, qui étaient normaux. Le Dr Fink a pu se connecter avec Linda sur son histoire familiale, un aperçu que Linda n’aurait pas partagé autrement.
Dans ce cas, connaître le membre direct de la famille a joué un rôle déterminant dans l’identification de la cause profonde de la tension de Linda. De telles relations à long terme sont rarement la norme, où les relations avec le médecin de soins primaires sont interrompues en fonction du statut d’emploi, des changements d’assurance et des changements dans les avantages sociaux de l’employeur. La redéfinition des priorités dans les relations et la longévité, et la création de pratiques durables pour les médecins, sont essentielles pour développer et améliorer l’infrastructure des soins primaires aux États-Unis.
Dans le système de santé d’aujourd’hui, on parle aussi de médecine familiale comme si elle était synonyme de soins primaires. Mais la médecine familiale ne consiste pas seulement à savoir si les tests de dépistage du cancer sont satisfaits ou si les scores HEDIS sont mesurés. Il s’agit de comprendre le patient dans le contexte de son système communautaire et familial et de fournir les soins dont il a besoin, qu’il s’agisse de la gestion de la tension artérielle ou d’une biopsie, et d’équilibrer cette perspective dans le contexte du système de soins de santé.
Cela ne peut-il être fait que si les médecins de famille, comme le professe Hoff, traitent les familles ? Selon Hoff, les médecins formés en médecine familiale qui choisissent d’être hospitalistes ou médecins de soins d’urgence le font par pragmatisme financier. Cependant, si l’on considère les systèmes familiaux comme la base de la médecine familiale, la médecine « familiale » peut encore être pratiquée sans continuité significative. Il s’agit d’une approche philosophique qui intègre une compréhension de la structure sociale d’un patient pour développer des solutions innovantes à ses soins individuels.
Ainsi, les médecins de famille sont préparés non seulement pour s’assurer que les dépistages sont effectués, mais aussi pour aborder l’aspect comportemental de la dépendance, du stress et d’autres facteurs épigénétiques qui ont un impact sur l’expression des états pathologiques. En comprenant la « famille » en médecine familiale, je comprends mieux ce que je fais réellement, comment je me présente à mes patients et peut-être même comment changer le système de santé.
Note de l’auteur
Lalita Abhyankar, MD MHS est employée par Carbon Health. Shis est directeur de district et membre du conseil d’administration de la California Academy of Family Physicians et membre du conseil d’administration de la California Academy of Family Physicians Foundation.
De Timothy J. Hoff
Baltimore (MD) : Johns Hopkins University Press, 2022
288 pp, 39,95 $
Note de l’éditeur
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