Langage peu clair sur les exceptions à l’interdiction de l’avortement Risques pour la santé des patients

En septembre 2022, la sénatrice Lindsey Graham (R-SC) a proposé une législation pour une interdiction nationale de l’avortement de 15 semaines, à quelques exceptions près. Semblable à ceux mis en œuvre dans d’autres États avec des interdictions totales, ce projet de loi propose de n’autoriser l’avortement que pour «sauver la vie d’une femme enceinte dont la vie est mise en danger par un trouble physique», tel que déterminé par le «jugement médical raisonnable» d’un médecin. Il est impératif de clarifier ces lois et de définir les options de traitement définitives pour les prestataires de soins de santé afin de protéger la santé des patients.

En tant que médecins, notre « jugement médical raisonnable » est que toutes les grossesses comportent des risques, en particulier aux États-Unis. La plupart des États ne nomment pas explicitement les conditions qui se qualifient pour les exceptions de mise en danger de la vie. La loi fédérale Loi sur les traitements médicaux d’urgence et le travail (EMTALA) désigne l’avortement comme «un traitement médical stabilisateur nécessaire pour résoudre les conditions d’urgence», quelle que soit la loi de l’État. Cependant, sur un spectre entre urgence vitale et sécurité garantie, presque toutes les grossesses se situent au milieu. Avec des conseils inadéquats, les minutes, les heures ou les jours potentiellement nécessaires à la clarification ont des conséquences.

Certains États, comme l’Arkansas, nomment des exceptions pour l’avortement dû à une grossesse extra-utérine – une grossesse survenant en dehors de l’utérus. Le site le plus courant de grossesse extra-utérine se situe dans la trompe de Fallope, ce qui ne peut pas donner lieu à une naissance vivante. Si on la laisse se poursuivre, la grossesse rompt la trompe de Fallope, entraînant une hémorragie interne potentiellement mortelle. Une grossesse extra-utérine comporte un risque sans récompense, ce qui facilite la prise de décision pour les prestataires et les patients.

Une forme rare de grossesse extra-utérine, mais que nous voyons dans notre hôpital plusieurs fois par an, est la grossesse cicatricielle par césarienne. Ici, la grossesse s’intègre dans la cicatrice utérine d’une césarienne antérieure. Parce que la grossesse se déroule à l’intérieur de l’utérus, elle peut ne pas être considérée comme une véritable extra-utérine, mais peut aussi avoir des conséquences dévastatrices. L’utérus peut se rompre avant que le bébé puisse survivre, ce qui expose le patient à un risque élevé d’hémorragie interne, d’hystérectomie et de décès potentiel. Cependant, contrairement aux ectopiques tubaires, l’utérus peut être en mesure d’accueillir la grossesse et une naissance vivante est possible. Le placenta peut également se développer à travers l’utérus et se fixer aux organes voisins pour provoquer une affection appelée placenta accreta. Dans de tels cas, l’ablation de l’utérus est généralement nécessaire au moment de la césarienne pour gérer les saignements potentiellement mortels. Dans notre État du New Jersey, où l’accès à l’avortement n’est pas restreint, nous fournissons aux patientes toutes ces informations et elles décident de poursuivre ou non leur grossesse. Interdire la possibilité d’interrompre ce type de grossesse reviendrait à privilégier la vie fœtale sur la vie de la patiente, contrairement aux bonnes pratiques médicales. Dans les États où les exceptions aux interdictions totales ne sont pas claires, comment les médecins devraient-ils appliquer la loi aux grossesses avec cicatrices de césarienne ?

Il existe d’autres situations cliniques où l’accouchement d’un enfant vivant est possible mais expose la personne enceinte à un risque important. Par exemple, nous avons récemment soigné une patiente dont les eaux se sont rompues avant que le fœtus ne puisse survivre en dehors de l’utérus. Après avoir suivi des conseils, elle a choisi de poursuivre sa grossesse et a finalement accouché d’un enfant vivant à seulement 23 semaines, mais a développé une infection qui a nécessité un long séjour en unité de soins intensifs après une hystérectomie d’urgence qui lui a sauvé la vie. Une autre patiente a peut-être mis fin à sa grossesse pour prévenir de telles complications. Un choix éclairé est essentiel et nécessite une législation qui fournit suffisamment d’orientations pour que les patients puissent se voir proposer des options qui protègent leur vie contre des dommages inutiles.

Il n’est pas clair comment le langage de la loi s’applique dans ces scénarios. En Louisiane, la loi n’autorise l’avortement que pour la prévention d’un « risque grave d’altération substantielle et irréversible d’une fonction corporelle majeure ». La perte de son utérus compte-t-elle comme une déficience substantielle ou une fonction corporelle majeure ? Si oui, quel risque d’hystérectomie est permis—10 %, 50 %, 99 % ? Le conseil vague d’utiliser le « meilleur jugement médical » conduit à une ambiguïté qui oblige les médecins à consulter des avocats et des comités d’éthique pour déterminer les soins aux patients. Si chaque patient est soumis aux préjugés d’avocats, de tribunaux et de médecins, la loi sera forcément appliquée de manière inégale. Qu’advient-il d’une personne amenée en ambulance dans un hôpital qui priorise la vie fœtale, alors qu’un autre hôpital serait intervenu pour le bien de la personne enceinte ?

Au lieu de juger chaque cas individuellement, certaines conditions devraient être codifiées clairement et sans ambiguïté dans la loi de l’État. Les législateurs devraient collaborer avec des spécialistes de la médecine materno-fœtale et de la planification familiale complexe pour créer une liste de scénarios à haut risque, permettant aux cliniciens de soigner les patients avec des directives plus claires. Nous recommandons que tout État envisageant une interdiction de l’avortement soit tenu de mandater une cohorte d’experts médicaux dans ces domaines qui pratiquent actuellement dans cet État. Ce groupe serait chargé de rédiger un langage explicite dans un format complet décrivant les nombreux scénarios qui pourraient s’appliquer dans le cadre de l’exception de « mise en danger de la vie » – y compris ectopique, spectre du placenta accreta, rupture prévisible des membranes, pré-éclampsie pré-viable avec des caractéristiques graves, problèmes de santé préexistants graves, et plus encore. Un mécanisme pour y parvenir pourrait être que les législatures des États créent des comités avec les districts régionaux de l’American College of Obstetricians and Gynecologists avec le soutien des obstétriciens à haut risque de la Society for Maternal-Fetal Medicine afin d’élaborer des directives de soins sans ambiguïté. Ce n’est pas différent de l’idée que des États individuels créent des lignes directrices créées pour la fourniture de soins de santé pendant la pandémie de COVID-19. Bien qu’il puisse être difficile d’inclure chaque situation applicable, fournir des descriptions plus détaillées des conditions qui s’appliqueraient, telles que l’hémorragie maternelle ou la septicémie, pourrait apporter plus de clarté. Si ces conditions sont inscrites dans la loi, les divergences et les incertitudes peuvent être plus facilement évitées.

L’élaboration de telles lignes directrices ne sera pas une mince affaire. Par exemple, celles qui ont des antécédents de cardiomyopathie péripartum, une affection provoquant une insuffisance cardiaque pendant la grossesse ou après l’accouchement, risquent de récidiver lors de grossesses ultérieures, ce qui met la vie de la personne enceinte en danger. Cependant, le risque de récidive dépend de la récupération ou non de la fonction cardiaque. Les comités devraient établir quel niveau de risque justifierait l’interruption de grossesse dans leur État afin que les procédures puissent avoir lieu sans retard inutile ou qu’il soit nécessaire de juger chaque cas individuellement. Tout retard pourrait amener une grossesse au-delà d’un âge gestationnel au cours duquel un avortement serait autorisé pour quelque raison que ce soit, compromettant davantage la santé d’un patient.

Alors que nous dénonçons la législation qui restreint l’accès à l’avortement, nous encourageons les États qui demandent des interdictions avec des exceptions pour mise en danger de la vie à s’engager de manière critique avec les médecins pour créer des lois sans ambiguïté qui nous permettent de protéger la santé de nos patients.