La transparence des prix hospitaliers pourrait changer le visage des recouvrements de dettes médicales, si les avocats l’exploitent
La règle de transparence des prix hospitaliers de l’administration Trump, tant vantée, est entrée en vigueur le 1er janvier 2021, et certains hôpitaux (mais certainement pas tous) ont commencé à afficher, sur leurs sites Web, les prix qu’ils ont négociés avec les payeurs pour 300 «services achetables». Bien que ces divulgations ne soient pas susceptibles de stimuler les achats des consommateurs de soins de santé, elles pourraient avoir un impact majeur sur le recouvrement des créances médicales, si les consommateurs et les juges sont poussés dans la bonne direction.
Tout d’abord, nous devons dissiper l’idée que ces divulgations peuvent aider les consommateurs à acheter des soins moins chers. Les recherches montrent que seule une fraction des consommateurs qui reçoivent des outils de transparence des prix de leur propre assureur les utilisent effectivement. La règle de transparence repose sur l’idée que les consommateurs rechercheront une meilleure offre s’ils connaissent les prix que les assureurs autres que le leur ont négociés avec divers hôpitaux. Il est difficile d’imaginer que les patients vont au-delà de l’outil de leur propre assureur pour: visiter les sites Web des hôpitaux pour savoir ce que les autres assureurs leur paient; et essayez de convaincre les fournisseurs de prendre un prix inférieur à leur assureur que le montant que l’assureur est contractuellement obligé de leur payer.
Mais les divulgations pourraient potentiellement avoir un impact majeur sur les litiges en matière de dette médicale. Lorsqu’un patient ayant une urgence médicale n’est pas assuré, ou hors du réseau avec un hôpital, l’agence de recouvrement de l’hôpital et les avocats exigeront le paiement des prix catalogue sur le chargé de charge de l’hôpital. Cependant, selon la doctrine juridique de quantum meruit, les prestataires n’ont droit qu’à la valeur marchande de leurs services, qui se situe généralement dans la fourchette de prix négociée par les assureurs.
Le problème pour les consommateurs jusqu’à présent était que les prix négociés étaient inconnus ou qu’il était impossible de les soulever devant les tribunaux en raison des règles de preuve. La règle générale est que les témoins doivent témoigner des faits dont ils ont connaissance. Notamment, si un consommateur conteste une poursuite en recouvrement de créances médicales, une personne de l’hôpital doit témoigner que le prix facturé est raisonnable et coutumier – une affirmation qui, en ce qui concerne les chargemasters, implique de masquer la vérité et est vulnérable au contre-interrogatoire.
La meilleure contre-preuve pour attaquer ce témoignage serait généralement des données sur les réclamations, montrant les montants payés, provenant d’une source telle que le Health Care Cost Institute, Truven MarketScan ou une base de données des réclamations de tous les payeurs de l’État, mais l’authentification devant le tribunal n’est pas simple. . Quelqu’un doit témoigner que le système utilisé pour collecter et compiler les données donne des résultats précis.
La divulgation des prix par les hôpitaux n’entraîne pas de telles complications. Ils se qualifient pour une exception par ouï-dire en tant qu’admission par une partie au procès. De plus, un tribunal peut prendre connaissance d’office du rapport sur les prix comme une divulgation mandatée par le gouvernement fédéral qui est facilement vérifiable.
Cela signifie que si un patient conteste une poursuite en recouvrement de créances, ce qui peut être fait assez facilement en déposant un formulaire auprès du tribunal, le patient peut probablement réduire considérablement le montant de la dette en montrant au juge les prix négociés sur l’hôpital. site Internet.
Voici un exemple, en utilisant les divulgations de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie. Supposons qu’une ambulance amène M. Smith, qui n’est pas assuré, au service des urgences, et que l’hôpital lui facture une «visite aux urgences de haute gravité», code CPT 99284. L’hôpital tente de percevoir son prix de responsable de charge, 2 541,83 $. M. Smith regarde le site Web de l’hôpital et constate qu’en réalité les assureurs commerciaux paient entre 711,71 $ et 1 245,50 $ pour ce service.
L’élément encore manquant ici, bien sûr, permet à M. Smith d’exploiter cette information. Une approche serait pour une organisation de défense des consommateurs ou d’aide juridique d’afficher des instructions aux consommateurs pour contester les frais gonflés ou le montant de la dette fournie aux agences d’évaluation du crédit, ainsi que les scripts et les formulaires nécessaires pour défendre une poursuite en recouvrement. Lorsqu’un consommateur est assuré mais hors du réseau avec un hôpital en particulier, l’assureur peut donner à ses inscrits de telles instructions sur les formulaires d’explication des prestations. Mais cette approche nécessite toujours un jour de congé pour comparaître devant le tribunal.
Ce que nous voulons vraiment, c’est que ces divulgations dissuadent les hôpitaux de facturer les prix des chargemasters en premier lieu. Cela nécessiterait une campagne concertée de la part des philanthropies de la santé, des agences d’assistance juridique et des assureurs, mais une campagne qui exigerait beaucoup moins d’efforts et de dépenses maintenant qu’elle ne le ferait avant le 1er janvier.
L’objectif serait d’amener les juges à indiquer clairement aux hôpitaux qu’ils ne considéreront pas les frais facturés comme une preuve de la «valeur marchande» de leurs services. La poussée commencerait par défendre un ou deux cas de collecte dans les hôpitaux devant chaque juge qui préside le plus chargé de ces appels au tribunal. Les assureurs pourraient identifier les personnes inscrites ayant des réclamations d’hospitalisation hors réseau et les représenter devant les tribunaux; les bureaux d’aide juridique ou les avocats bénévoles bénévoles pourraient faire de même pour les patients non assurés.
Une fois que chaque juge a vu la différence entre les accusations et les honoraires négociés au cours d’un procès, lu la jurisprudence sur le quantum meruit et s’est prononcé contre l’hôpital, ces décisions peuvent être exploitées. Les défenseurs des consommateurs peuvent demander aux juges de rendre une ordonnance générale interdisant aux avocats des hôpitaux d’exiger des montants supérieurs aux honoraires négociés les plus élevés pour un service donné; demander des sanctions pour les poursuites frivoles si les avocats des hôpitaux le font; et assurez-vous que les agences d’évaluation du crédit respectent également la loi. Un centre de ressources financé par une fondation pourrait recruter des avocats et distribuer des boîtes à outils sur les litiges.
Une mise en garde importante: mon exploration informelle de plus d’une douzaine de sites Web d’hôpitaux révèle que le respect de la règle de transparence des prix est terriblement bas – et à ce jour, insuffisant pour permettre une campagne telle que celle que je propose. Les Centers for Medicare et Medicaid Services doivent appliquer la règle car dans l’état actuel des choses, la petite minorité d’établissements qui respectent la loi, comme l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie, sont désavantagés par rapport aux concurrents qui bafouent la loi.
Il faudra encore un an avant que le No Surprises Act n’entre en vigueur et ne réprimant les frais facturés par les médecins hors réseau, mais des mesures peuvent être prises pour abolir les frais d’hospitalisation exorbitants – et peut-être réduire les faillites médicales – aujourd’hui.