La solution ciblée du Minnesota au problème familial devrait être un exemple

Bref aperçu du problème familial

Katie Keith et d’autres ont décrit les détails du problème familial et le rôle que le Congrès et l’Internal Revenue Service (IRS) ont joué dans la mise en œuvre des crédits d’impôt sur les primes offerts pour la couverture achetée sur les marchés. Le problème familial fait référence à une interprétation de l’IRS de l’exigence d’admissibilité au crédit d’impôt sur les primes pour ceux qui achètent un régime de santé qualifié sur les marchés de l’assurance-maladie, ce qui fait que certains conjoints et personnes à charge se voient refuser l’accès aux subventions de primes même lorsqu’ils le font. ne pas avoir accès à une couverture d’employeur abordable. Les individus ne sont pas éligibles aux subventions de primes s’ils ont une offre d’assurance maladie abordable d’un employeur. Une offre de couverture de l’employeur est considérée comme « abordable » si la contribution de l’employé au coût de la prime pour la couverture réservée aux employés ne dépasse pas 9,83 % du revenu du ménage de l’employé. L’IRS a fondé son interprétation de la norme d’abordabilité pour les familles en utilisant la contribution de l’employé à la couverture individuelle, et ne pas si l’offre est abordable pour une famille. Même lorsque les employeurs offrent une couverture familiale non subventionnée, ces membres de la famille ne sont pas admissibles aux subventions de primes, tant que l’offre de couverture individuelle à l’employé est définie comme abordable.

Le tableau 1 montre le montant moyen des cotisations des employés en 2020 pour la couverture familiale et individuelle en pourcentage du revenu, sur la base de l’enquête annuelle sur les prestations de santé des employeurs de la Kaiser Family Foundation. Nous avons fait varier le revenu autour du salaire annuel médian des hommes employés dans une profession de service pour 2020, qui était d’environ 40 000 $. Pour chacun des niveaux de revenu présentés, la contribution moyenne des employés pour la couverture familiale parrainée par l’employeur était clairement supérieure à 9,83 % du revenu familial, mais aucune de ces familles ne serait admissible à des subventions de primes sans une solution au problème familial.

On estime que 5,1 millions de personnes tombent dans le pépin familial, dont environ la moitié sont des enfants. Le problème est connu depuis de nombreuses années, et beaucoup ont plaidé pour une solution par le biais d’un changement dans l’interprétation IRS de la langue de l’ACA ou par une action du Congrès. Comme l’a noté Katie Keith, « … éliminer le problème familial est plus conforme à l’objectif de l’ACA d’élargir l’accès à une assurance maladie abordable que l’interprétation actuelle, qui pénalise injustement les travailleurs à faible revenu et leurs familles et crée des obstacles à une couverture abordable ». Cependant, le Congrès divisé et le prix de 2,6 milliards de dollars ont empêché toute correction à ce jour.

Pièce 1 : Coût de la couverture basé sur l’offre de couverture unique de l’employeur pour la famille et l’offre unique uniquement

Source : Enquête 2020 sur les prestations de santé des employeurs de la Kaiser Family Foundation

Le début du Minnesota sur une solution d’État au problème familial

En juin 2021, le gouverneur du Minnesota, Tim Walz, a signé le projet de loi omnibus bipartite de 18,8 milliards de dollars sur la santé et les services sociaux (HHS). Le projet de loi comprend plusieurs initiatives clés, notamment l’extension de la couverture post-partum de Medicaid de 60 jours à 12 mois ; la « loi sur la dignité pendant la grossesse et l’accouchement » avec des dispositions visant à remédier aux disparités en matière de morbidité et de mortalité infantiles et maternelles ; et des dispositions supplémentaires liées à la télésanté, au soutien alimentaire et à la garde d’enfants. Ce projet de loi comprend également une solution partielle au problème familial pour les familles à faible revenu.

L’approche du Minnesota pour résoudre le problème familial s’appuie sur son programme de santé de base (BHP), MinnesotaCare. MinnesotaCare a été créé en 1992 pour fournir une couverture subventionnée par l’État à ceux qui gagnaient trop pour être admissibles à Medicaid mais dont les revenus étaient inférieurs à 200 % du niveau fédéral de pauvreté (FPL). Dans le cadre de l’ACA, MinnesotaCare a été mis à jour et approuvé en tant que programme de santé de base par le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) en vertu de la section 1331 de l’ACA. En juillet 2021, le BHP du Minnesota couvrait environ 103 690 personnes dont les revenus se situaient entre 133 et 200 % du FPL. Le programme propose un plan de valeur actuarielle de 94 % avec des primes faibles, des quotes-parts limitées et aucune franchise. En vertu des directives de BHP, l’État reçoit 95 % de la valeur projetée des crédits d’impôt sur les primes qui auraient été payés aux assureurs si les inscrits à BHP avaient plutôt souscrit aux plans du marché. Les fonds fédéraux sont transférés au fonds d’affectation spéciale BHP de l’État, qui est utilisé, avec les primes des inscrits et, si nécessaire, les dollars de l’État, pour financer le programme. Seulement deux États, le Minnesota et New York, ont établi un BHP depuis le passage de l’ACA.

L’État financera l’intégralité du coût de l’extension de MinnesotaCare à ce groupe nouvellement éligible. Les dollars du fonds général ponctuels soutiendront les mises à jour opérationnelles, et les fonds du Fonds d’accès aux soins de santé du Minnesota soutiendront la couverture subventionnée. Le Fonds d’accès aux soins de santé du Minnesota comprend les revenus d’une taxe de 1,8 pour cent sur les prestataires et d’une taxe sur les primes brutes de 1 pour cent créée pour soutenir l’accès à des soins de santé abordables. Il n’y a pas de financement fédéral BHP, car les nouveaux inscrits ne sont pas admissibles à un crédit d’impôt sur les primes dans un plan Marketplace.

Pour déterminer le coût prévu de cette couverture supplémentaire, il a été supposé que, comme les autres inscrits à MinnesotaCare, les nouveaux membres éligibles s’inscriraient à un plan de santé et l’État paierait des taux de capitation mensuels similaires aux taux actuels pour les adultes avec enfants. Le coût mensuel moyen du plan de santé pour MinnesotaCare est actuellement de 390 $ par personne avec une prime mensuelle moyenne pour les inscrits de 29 $. Sur la base d’une modélisation financière mise à jour initialement réalisée pour le groupe de travail sur le financement des soins de santé du Minnesota en 2016, d’ici 2025, les dépenses annuelles totales de l’État seraient estimées à 7,4 millions de dollars pour couvrir 1 580 nouveaux inscrits, y compris un coût de démarrage unique de 1,45 million de dollars. .

Passage des dispositions pour corriger le problème familial

La résolution du problème familial était l’une des dispositions du projet de loi biennal plus important sur les crédits du HHS, qui comprenait également initialement une disposition visant à étendre MinnesotaCare en une option publique de l’État. À l’heure actuelle, l’État du Minnesota a la seule législature divisée du pays. En tant que telle, l’option publique a été adoptée par les démocrates lors d’un vote de ligne de parti à la Chambre du Minnesota, mais n’a jamais été votée au Sénat du Minnesota qui détient une majorité républicaine. Le projet de loi HHS plus important a été soumis au comité de la conférence avec à la fois le problème familial et les dispositions relatives à l’option publique incluses dans le projet de loi sur les crédits de la Chambre. Les quatre présidents des comités législatifs du HHS ont passé deux mois dans des négociations quotidiennes pour déterminer comment dépenser les importants fonds fédéraux ponctuels de récupération COVID en plus de finaliser le grand budget biennal du HHS. Le fait que la solution au problème familial ait réussi à traverser ce processus litigieux reflète à la fois la visibilité du problème et les besoins importants de nombreuses familles à faible revenu. Les deux côtés de l’allée ont également considéré l’interprétation de l’IRS du problème familial comme injuste et déroutante pour les consommateurs. De plus, la disponibilité de fonds fédéraux ponctuels a créé une petite fenêtre pour répondre à la pression de faire quelque chose autour de la couverture en réponse au plaidoyer fort de diverses parties prenantes pour l’option publique complète. En fin de compte, la solution aux problèmes familiaux a été incluse dans le projet de loi final, la seule disposition majeure réduisant le coût des soins de santé pour de nombreux Minnesotans.

Un message aux autres États, à l’administration et au Congrès

L’IRS ou le Congrès pourraient agir pour résoudre le problème familial. Malheureusement, le prix de 2,6 milliards de dollars a exclu toute action fédérale à ce jour. Les États qui souhaitent combler cette lacune de couverture pourraient envisager de tirer parti d’un programme de couverture existant et de cibler les subventions publiques uniquement sur les plus vulnérables. Le Minnesota a choisi de tirer parti de son BHP et de cibler les familles dont les revenus se situent entre 133 et 200 % FPL. Bien que l’éligibilité au revenu limité limite la portée du programme, il concentre les ressources sur les familles les moins capables de payer le coût de la couverture familiale et ne coûte que 7,4 millions de dollars par an.

Alors que le Minnesota et d’autres États continuent de combler les lacunes de couverture laissées par une mosaïque de politiques fédérales, un message clé adressé aux décideurs politiques nationaux est de ne pas pénaliser les États ou leurs résidents pour avoir pris des mesures. D’autres initiatives de l’État incluent l’expansion de Medi-Cal en Californie en utilisant uniquement des dollars de l’État pour couvrir environ 235 000 Californiens à faible revenu âgés de 50 ans et plus, quel que soit leur statut d’immigration. Six États (Californie, Illinois, Massachusetts, New York, Oregon et Washington) et le District de Columbia offrent désormais une couverture Medicaid exclusive aux enfants sans-papiers jusqu’à l’âge de 18 ans par le biais de programmes d’État. Le Massachusetts et le Vermont fournissent des subventions financées par l’État qui s’ajoutent aux crédits d’impôt fédéraux sur les primes pour augmenter l’abordabilité des plans proposés sur leur marché d’État pour les personnes dont les revenus atteignent 300 % du seuil de pauvreté fédéral. Le Colorado et le Nevada ont adopté des projets de loi sur les options publiques en 2021, rejoignant l’État de Washington, qui a lancé son option publique le 1er janvier 2021. Toute nouvelle initiative fédérale devrait tenir compte de ces programmes étatiques innovants et permettre aux fonds fédéraux de remplacer le financement de l’État ou de laisser le temps aux États. passer à une approche fédérale.

Un autre message est que, à moins d’une option publique fédérale, l’administration devrait envisager l’utilisation créative de la section 1131 (BHP) et de la section 1332 (State Innovation Waivers) de l’ACA pour soutenir les stratégies d’option publique de l’État pour étendre la couverture d’assurance maladie abordable. Le soutien de CMS via une dérogation, en particulier via une interprétation mise à jour de la clause de neutralité du déficit de 1332, permettrait aux personnes touchées par le problème familial qui « adhèrent » au programme MinnesotaCare de se qualifier pour des subventions fédérales utilisant la formule BHP, c’est-à-dire reçoivent 95 pour cent de la subvention qui aurait été fournie si la couverture avait été achetée sur le marché.

Conclusion

Parce que le Congrès n’a pas réussi à résoudre le problème familial, le Minnesota s’est avancé et a adopté des dispositions qui fournissent une solution à une population vulnérable ciblée, en tirant parti de son programme de santé de base ACA, MinnesotaCare. Cette initiative de l’État et d’autres devraient être un modèle pour la nouvelle administration fédérale alors qu’elle réfléchit de manière créative à fournir aux États un financement et un soutien pour combler les lacunes en matière de couverture et d’abordabilité. L’innovation au niveau de l’État peut fournir des preuves de l’efficacité de ces initiatives et éclairer les efforts au niveau national pour poursuivre les progrès vers la couverture sanitaire universelle.