La règle finale sur les régimes de soins de santé bénéficiant de droits acquis permettra des coûts de consommation plus élevés

Le 11 décembre 2020, les ministères du Travail, de la Santé et des Services sociaux (HHS) et du Trésor (les trois organismes) ont publié une nouvelle règle finale pour ajuster les exigences actuelles que les régimes collectifs et les assureurs doivent suivre pour maintenir leur statut de droits acquis. plan en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA). Bien que les changements soient relativement mineurs, la nouvelle règle permettra aux régimes collectifs bénéficiant de droits acquis d’imposer des exigences plus élevées de partage des coûts sans perdre le statut de droits acquis. La règle finale fait suite à une proposition de règle émise en juillet 2020 et à une demande d’informations émise en 2019. Le ministère du Travail a publié un communiqué de presse parallèlement à la règle.

Bref contexte

Les régimes avec droits acquis sont des régimes qui existaient déjà le jour de la promulgation de l’ACA – le 23 mars 2010 – qui ont été offerts de façon continue sans certains changements. Seules quelques dispositions de l’ACA s’appliquent à la couverture avec droits acquis, y compris les interdictions de la loi sur les exclusions de conditions préexistantes, les périodes d’attente excessives, les limites à vie et annuelles en dollars et les annulations. Les régimes avec droits acquis doivent également couvrir les personnes à charge jusqu’à l’âge de 26 ans et fournir aux participants un résumé des avantages et de la couverture. La couverture avec droits acquis ne pas doivent se conformer à la plupart des réformes de l’ACA (comme la couverture des prestations de santé essentielles ou des services préventifs sans partage des coûts ou plafonnement des dépenses annuelles).

Des régimes avec droits acquis ont été créés en vertu de l’article 1251 de la LAC, et les trois organismes ont publié un règlement final provisoire et un amendement à ce règlement en 2010. Cela a été suivi d’une série de documents d’orientation, tels que des questions fréquemment posées, en 2010 et 2011 et règlements définitifs en 2015. Ces règles et directives décrivent les différentes façons dont un plan peut conserver son statut de «droits acquis» – et les façons dont un plan peut perdre ce statut. Les régimes avec droits acquis qui perdent leur statut doivent être conformes aux réformes plus solides de l’ACA qui s’appliquent aux régimes sans droits acquis.

Pour conserver le statut de droits acquis, au moins une personne doit avoir adhéré au régime avec droits acquis depuis le 23 mars 2010. Le statut de droits acquis est déterminé séparément pour chaque ensemble d’avantages, ce qui signifie que les employeurs peuvent offrir à la fois une protection avec droits acquis et une nouvelle protection (ou sans droits acquis). Et les plans acquis ne peuvent pas trop s’écarter de leur conception au moment où l’ACA a été promulguée.

La règle finale

Selon la règle finale, les trois organismes maintiendraient généralement les règles existantes pour les régimes bénéficiant de droits acquis, avec deux modifications. Actuellement, il y a six changements qui feront perdre à un régime avec droits acquis son statut et cesseront d’être un régime avec droits acquis: 1) élimination de la totalité ou de la quasi-totalité des avantages pour traiter une condition particulière; 2) toute augmentation d’une exigence de partage des coûts en pourcentage (par exemple, coassurance); 3) toute augmentation d’une exigence de partage des coûts à montant fixe autre que la quote-part (comme une franchise ou un montant maximal) qui dépasse certains seuils; 4) toute augmentation de la quote-part qui dépasse certains seuils; 5) une diminution du taux de cotisation de l’employeur de plus de cinq points de pourcentage; ou 6) l’ajout de nouvelles limites annuelles en dollars sur les prestations. Un plan qui effectue l’un de ces changements perd son statut de droits acquis lorsque le changement entre en vigueur.

Les trois agences ont reçu un total de 13 commentaires. Certains ont appuyé les modifications proposées à la règle, tandis que d’autres ne l’ont pas fait et ont exprimé des préoccupations concernant les régimes bénéficiant de droits acquis en général. Bien que certains commentateurs se soient prononcés contre la finalisation de la règle pendant la pandémie, les trois agences l’ont fait de toute façon et la règle finale est pratiquement inchangée par rapport à la règle proposée. Cependant, en réponse aux commentaires, la date d’applicabilité de la règle a été retardée de six mois. Ainsi, la règle finale s’appliquera aux régimes collectifs avec droits acquis et à la couverture d’assurance collective à compter du 15 juin 2021.

Règle spéciale pour certains HDHP bénéficiant de droits acquis

Les trois agences adoptent d’abord une nouvelle «règle spéciale» pour les régimes de santé à franchise élevée (HDHP). En vertu de la règle finale, les régimes de groupe bénéficiant de droits acquis qui sont des HDHP peuvent augmenter les exigences de partage des coûts à montant fixe tant que les modifications sont nécessaires pour se conformer aux règles HDHP en vertu de l’article 223 (c) (2) (A) de l’Internal Revenue Code.

Bien que cela ne se soit pas encore produit, les trois organismes craignent que les ajustements annuels au coût de la vie pour les franchises HDHP puissent (à un moment donné) dépasser le pourcentage d’augmentation maximal et entraîner la perte du statut de droits acquis. Pour garantir aux régimes que cela ne posera pas de problème à l’avenir, la règle autorise les régimes collectifs bénéficiant de droits acquis à augmenter les exigences de partage des coûts à montant fixe afin de répondre à une future exigence de franchise minimale en vertu de l’article 223 sans perte du statut de droits acquis. Cela permet de garantir que les personnes inscrites à de tels régimes peuvent conserver leur admissibilité à contribuer aux HSA.

Définition révisée de l’augmentation maximale du pourcentage

Les trois organismes permettront également aux régimes collectifs bénéficiant de droits acquis de calculer le «pourcentage d’augmentation maximal» pour les exigences de partage des coûts à montant fixe. Pour les exigences de partage des coûts à montant fixe de la quote-part, les régimes bénéficiant de droits acquis ne peuvent pas augmenter la quote-part du plus élevé des montants suivants: a) 5 $, en raison de l’inflation médicale; ou b) le pourcentage d’augmentation maximal. Pour les exigences de partage des coûts à montant fixe autres que la quote-part (comme les franchises ou les remboursements maximums), les augmentations ne peuvent pas dépasser le pourcentage d’augmentation maximum. Les régimes bénéficiant de droits acquis qui apportent des modifications au partage des coûts qui dépassent ces seuils perdent leur statut de droits acquis.

À l’heure actuelle, l’augmentation maximale en pourcentage correspond à l’inflation médicale à partir du 23 mars 2010 (liée à l’IPC-U) plus 15 points de pourcentage. La règle finale modifie le pourcentage d’augmentation maximal des régimes collectifs bénéficiant de droits acquis pour qu’il soit le plus élevé entre a) la norme actuelle (inflation médicale plus 15 points de pourcentage); ou b) la variation du pourcentage d’ajustement des primes majoré de 15 points de pourcentage.

Le pourcentage d’ajustement des primes, discuté plus en détail dans les avis de paiement annuels, devrait être d’environ trois points de pourcentage plus élevé que l’inflation médicale en 2026, ce qui signifie que les quotes-parts fixes, les franchises et les plafonds remboursables pourraient tous être de trois points de pourcentage. plus haut sous la règle. HHS a été critiqué pour avoir ajusté la méthodologie du pourcentage d’ajustement des primes de manière à augmenter les coûts pour le consommateur. Malgré cela, il a proposé de maintenir cette méthodologie pour l’année du plan 2022.

Les trois agences estiment que le pourcentage d’ajustement des primes est une mesure plus appropriée de l’évolution des coûts des soins de santé que la norme d’inflation médicale. En effet, le pourcentage d’ajustement des primes est spécifique aux régimes privés d’assurance maladie (et, contrairement à l’inflation médicale, ne reflète pas les changements de prix pour les patients non assurés et les patients Medicare). L’utilisation de cette mesure sera également plus simple sur le plan administratif, s’attendent les trois organismes, car les régimes et les assureurs la connaissent.

La règle finale comprend des exemples pour montrer comment ce changement fonctionnerait dans la pratique, bien que cela dépende beaucoup des valeurs de l’IPC-U et du pourcentage d’ajustement des primes. Dans les exemples qu’ils donnent, un régime avec droits acquis avec une quote-part de 30 $ le 23 mars 2010 pourrait augmenter cette quote-part à 40 $ sans perdre le statut de droits acquis selon les règles actuelles, bien qu’une augmentation à 45 $ aurait entraîner une perte du statut de droits acquis. Selon la règle finale, ce plan pourrait augmenter la même quote-part à 45 $ sans perdre le statut de droits acquis.

Portée et impact de la règle

Les modifications de la règle finale ne s’appliquent qu’aux groupe régimes avec droits acquis et couverture d’assurance: la règle n’affecte pas les droits acquis individuel couverture. On estime que moins de sept pour cent des inscrits à des régimes avec droits acquis appartiennent à une couverture individuelle du marché. Compte tenu de ce faible taux d’inscription, les trois agences ne voient guère d’intérêt à appliquer les modifications de la règle à ces politiques.

Citant les données de la Kaiser Family Foundation, les trois agences estiment qu’environ 19,1 millions de personnes sont inscrites à un régime autofinancé avec droits acquis ou se voient offrir un ensemble de prestations avec une option de droits acquis. On estime que 4,6 millions de personnes supplémentaires sont inscrites dans des régimes de droits acquis des gouvernements locaux ou étatiques. Environ 12 pour cent des entreprises offrant des prestations de santé offraient un HDHP, et 6 pour cent des travailleurs couverts étaient inscrits aux HDHP. Conformément au préambule de la règle proposée, les trois organismes ne s’attendent pas à un impact significatif sur le nombre de régimes bénéficiant de droits acquis, mais fournissent relativement peu d’analyse quantitative de l’impact potentiel de la règle, en raison d’un degré élevé d’incertitude quant à l’adoption de la règle. Stratégies.

Les trois agences confirment que la règle finale ne crée pas de voie pour permettre aux régimes sans droits acquis de devenir droits acquis. Le préambule note qu ‘«il n’y a pas d’autorité pour que les plans sans droits acquis deviennent acquis». Les employeurs et les assureurs ne peuvent donc pas convertir les régimes sans droits acquis conformes à l’ACA en régimes avec droits acquis.