La reconnaissance mutuelle du permis de médecin par les États offrirait de meilleurs soins aux patients

La pandémie COVID-19 a mis en lumière l’importance de la télémédecine et a propulsé son adoption en réponse à la pénurie de médecins et à l’isolement social. Une étude récente a révélé une multiplication par plus de 20 des visites de télésanté après le début de la pandémie. Bien que motivée par la nécessité, cette adoption rapide a apporté des avantages évidents : les soins sont devenus plus accessibles, plus pratiques et plus sûrs, avec une plus grande facilité d’utilisation et une plus grande satisfaction pour les patients. De nombreuses visites chez le médecin qui avaient traditionnellement lieu en personne ont été facilement converties en rencontres virtuelles, sans sacrifice évident de qualité ou de résultats problématiques.

Cependant, le système étatique d’autorisation médicale continue de restreindre l’accès, à la fois à l’adoption généralisée et permanente de la télémédecine et à la flexibilité accrue de la pratique médicale, plus généralement. L’actuel Interstate Medical Licensure Compact (IMLC), une tentative visant à faciliter la pratique de la médecine par les médecins au-delà des frontières des États, s’est avéré insuffisamment robuste. Les États, au contraire, ont réagi avec de nouvelles flexibilités pour contrer les pénuries de médecins et élargir l’accès à la télémédecine. Un système dans lequel les États reconnaissent les licences des États frères, suivant le modèle réussi des soins infirmiers, laisserait le pays mieux placé pour faire face aux futures urgences et, plus important encore, pour remplacer les visites en personne par des rencontres de télésanté.

La formation nationale des médecins est incompatible avec le permis d’exercice spécifique à l’État

La formation des médecins est de nature nationale. Tous les médecins américains doivent obtenir leur diplôme de médecine, passer un examen complet d’un conseil médical national et suivre un programme de résidence agréé au niveau national. Les certifications des conseils de spécialité médicale sont, de la même manière, identiques à l’échelle nationale. La recherche clinique publiée dans des revues avec un lectorat mondial affecte les soins médicaux d’un océan à l’autre.

Cependant, le permis d’exercice du médecin reste spécifique à l’État. Le ou les conseils médicaux de chaque État autorisent séparément les médecins, examinant les informations d’identification, les résultats des tests, les dossiers disciplinaires, les références et d’autres documents d’un candidat. En 1889, la Cour suprême des États-Unis a confirmé la capacité des États à autoriser les médecins et à exclure les médecins non autorisés de la pratique médicale.

Le contrat de licence médicale inter-États: une solution imparfaite

Un rapport des ministères de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor a récemment qualifié les systèmes d’autorisation d’exercer des soins de santé basés sur l’État de « lents, lourds et coûteux ». Pour contrer ces inefficacités, l’IMLC cherche à accélérer le processus d’obtention du permis d’exercice des médecins, mais les médecins doivent répondre séparément aux exigences de chaque État. Les médecins doivent obtenir une licence dans un État participant, établir cet État comme leur « État de licence principale (SPL) », obtenir une « lettre de qualification (LOQ) » de leur SPL et s’inscrire auprès de la commission inter-États ; l’obtention d’un LOQ nécessite de passer une vérification des antécédents criminels du FBI, de ne pas faire l’objet d’une enquête, de ne pas avoir d’antécédents de mesures disciplinaires contre la licence médicale du médecin et de payer des frais de 700 $, entre autres exigences. Après avoir terminé toutes ces étapes, les médecins ont le privilège de remplir une demande de licence et de payer des frais supplémentaires pour chaque État participant dans lequel ils souhaitent obtenir une licence.

L’adoption d’IMLC a été au mieux tiède. Alors que l’IMLC comprend 29 États et le district de Columbia, bon nombre des États les plus peuplés, tels que la Californie, le Texas, New York, la Caroline du Nord et la Floride, n’en sont pas membres. Bien que 80% des médecins des États participants satisfassent aux critères de l’IMLC, la Commission interétatique ne peut se vanter que de 19.350 médecins ont été autorisés à utiliser le processus IMLC du 1er avril 2017 au 30 avril 2021. [Editor’s note: An earlier version of this post, referring to a different part of the Interstate Commission’s website, reported that the Commission claimed only that “more than 5,000 medical licenses” have been issued under the IMLC procedures since April 2017.] En comparaison, plus de 40 000 médecins exercent dans chacun des deux États membres de l’IMLC, le Michigan et l’Illinois.

COVID-19, flexibilité de l’État et licence de médecin

La pandémie de COVID-19 a encore mis en évidence le besoin de flexibilité en matière de permis d’exercice des médecins. Les États, exigeant davantage de médecins pour aider les hôpitaux débordés et confrontés à une demande croissante de télémédecine, ont adopté diverses dérogations pour faciliter la pratique médicale interétatique. Par exemple, la Californie a accueilli certains prestataires médicaux de l’extérieur de l’État, sous réserve de l’approbation de l’État, pour la riposte à la pandémie. Le Kansas a autorisé les médecins inscrits au conseil médical de l’État à pratiquer la télémédecine. Le Mississippi a tous deux adopté des flexibilités ciblées pour les pneumologues et les néphrologues de l’extérieur de l’État et a permis aux praticiens de l’extérieur de l’État de continuer à soigner leurs patients basés dans le Mississippi via la télémédecine.

Le gouvernement fédéral a également cherché à offrir une certaine souplesse. Le secrétaire de la Santé et des Services sociaux a utilisé la section 1135, une autorité de dispense de santé publique existante, pour permettre aux médecins titulaires d’un permis dans un État de recevoir le remboursement de Medicare tout en pratiquant, en personne ou via la télésanté, dans un autre. En vertu de la Loi sur la préparation du public et la préparation aux situations d’urgence, le secrétaire a autorisé les professionnels de la santé à prescrire des tests et des vaccins COVID-19 aux patients d’autres États via la télésanté, une déclaration qui a prévalu sur les lois des États concurrents.

L’ouverture de la télémédecine aux professionnels de l’extérieur de l’État est antérieure à la pandémie. En 2019, la Floride a permis aux médecins de l’extérieur de l’État avec une licence médicale valide, aucun dossier disciplinaire au cours des cinq dernières années et une couverture de responsabilité professionnelle d’administrer des services de télésanté aux résidents de la Floride en s’inscrivant auprès du conseil médical de l’État. La Géorgie a créé une « licence de télémédecine » avec des exigences similaires, mais pas identiques, la même année. Collectivement, ces dérogations pré-pandémiques et liées à la pandémie suggèrent que de nombreux États font confiance aux processus d’autorisation des États frères.

Une voie à suivre: la reconnaissance mutuelle par les États des licences médicales des États sœurs

Plutôt que de promulguer des solutions ponctuelles par les États, en particulier face à une crise, les législatures des États devraient se reconnaître mutuellement les licences médicales de chacun. Alors que d’autres ont déjà appelé à une reconnaissance mutuelle, les lacunes désormais apparentes de l’IMLC, la demande de télémédecine induite par COVID-19 et la démonstration claire de la pandémie du besoin de flexibilité entre les États ont accru l’urgence autour de cette question. Simultanément, l’utilité de la pratique interétatique, son efficacité – en particulier pour la télémédecine – et son orientation patient ont conduit à des appels à adopter une telle réciprocité, comme l’ont récemment soutenu Ateev Mehrota et ses collègues.

Un modèle réussi: le contrat de licence d’infirmière

Et nous avons vu un système de reconnaissance mutuelle, le Nurse Licensure Compact (NLC), réussir dans l’action. En vertu de la NLC, tous les États participants reconnaissent une licence d’infirmière autorisée ou professionnelle / pratique que l’État d’origine de l’infirmière délivre. Les exigences standardisées garantissent la qualité des infirmières: pour obtenir une licence multi-états, les infirmières doivent obtenir leur diplôme d’un programme de formation approuvé, passer un examen standardisé, effectuer une vérification des antécédents criminels du FBI, ne pas avoir commis de crimes et détenir une licence sans encombre. Une commission nationale tient à jour une base de données centralisée contenant les mesures disciplinaires finales de l’État, la participation à des programmes alternatifs et d’importantes informations d’enquête; les états qui accordent une licence doivent interroger ce système. Tout comme dans le cadre de l’IMLC, les infirmières restent soumises aux lois de chaque État dans lequel elles exercent, et les conseils infirmiers d’État coopèrent sur les questions disciplinaires.

Le NLC a, jusqu’à présent, fait ses preuves. Depuis l’adoption du NLC actuel en 2015, 33 États, dont le Texas, la Floride et la Caroline du Nord, ont pleinement mis en œuvre le Compact, bien que certains grands États, dont l’Illinois, New York et la Californie, ne l’aient pas fait. En outre, la Pennsylvania State Nurses Association, dans une évaluation de juillet 2020 sur la question de savoir si la Pennsylvanie devrait rejoindre le NLC, «a interrogé 15 états affiliés de l’American Nurses Association (ANA) sur les expériences de leurs infirmières avec le NLC. Les résultats de l’enquête ont été extrêmement positifs. »

Traiter les arguments contre la reconnaissance mutuelle

Les opposants à la reconnaissance mutuelle ont fait valoir que, puisque les cliniciens n’ont pas besoin de s’inscrire avant d’exercer hors de leur pays d’origine, les États perdront la capacité de surveiller efficacement les cliniciens, ce qui pourrait nuire à leurs résidents. Cependant, la structure disciplinaire qu’exigerait un système de reconnaissance mutuelle ressemble étroitement au système existant de l’IMLC: l’État d’origine prend la direction disciplinaire; tout État peut enquêter et discipliner un médecin exerçant à l’intérieur de ses frontières; et tout conseil d’État participant peut discipliner un médecin sur la base des conclusions d’un conseil d’État sœur.

Les opposants soutiennent parfois également que la pratique médicale diffère d’un État à l’autre. Les radiologues diagnostiques peuvent effectuer des procédures dans les zones rurales que les radiologues interventionnels effectuent dans les principaux centres médicaux universitaires ; les médecins de famille peuvent fournir des services d’obstétrique dans les régions rurales. Les lois sur les fautes professionnelles médicales dans certains États reconnaissent encore ces distinctions. Mais les États avec des centres urbains et de vastes zones rurales, comme l’Arkansas, le Colorado ou le Texas, font face aux mêmes préoccupations, et la question est peut-être plus aiguë pour les infirmières, dont le champ d’exercice autorisé peut varier davantage d’un État à l’autre. De plus, les médecins autorisés devraient assumer le fardeau de se familiariser avec leur champ d’exercice approprié.

D’autres soutiennent que les États n’agiront pas d’eux-mêmes assez vite et qu’une intervention fédérale est nécessaire. Une modification apportée en 2018 à la loi fédérale permet à tout médecin employé par le ministère des Anciens Combattants (VA), peu importe où il est autorisé, de fournir la télémédecine à tout bénéficiaire de VA, peu importe où il se trouve. Ateev Mehrota et ses collègues exhortent le Congrès à faire de même pour Medicare. Cependant, le VA diffère fondamentalement de Medicare en ce sens que le VA doit évaluer indépendamment la qualité des médecins qu’il embauche ; L’assurance-maladie s’appuie en partie sur les autorités de délivrance des licences d’État pour entreprendre cette analyse. Les conseils de licence d’État possèdent déjà l’expertise nécessaire pour évaluer et discipliner les médecins, et Medicare s’est raisonnablement construit sur la base de la réglementation de l’État.

D’autres encore peuvent exiger un système de permis d’exercice national, mais nous pensons qu’un tel plan, à l’heure actuelle, n’est pas pratique. Étant donné que la Cour suprême des États-Unis a statué que le gouvernement fédéral ne peut pas forcer les représentants de l’État à appliquer ses lois, un système national d’autorisation d’exercer exigerait la création d’une nouvelle agence fédérale pour autoriser et discipliner les médecins. Outre sa complexité administrative, la duplication du travail des commissions médicales d’État est à la fois inutile et inutile – un système de reconnaissance mutuelle offrirait la plupart des avantages sans la charge bureaucratique.

Les États devraient adopter la reconnaissance mutuelle

Les États ont la capacité juridique et technique d’adopter la reconnaissance mutuelle, et beaucoup l’ont déjà fait dans le contexte des soins infirmiers. Les médecins devraient encourager les législatures de leurs États à remplacer l’IMLC par un système de reconnaissance mutuelle qui, comme le NLC l’a montré, est réalisable, pratique et nécessaire. La médecine et la biologie sont uniformes à travers les frontières des États. La pandémie du COVID-19 a encouragé l’adoption rapide de la télésanté et a démontré la praticabilité et l’utilité de la flexibilité du permis d’exercice des médecins. La reconnaissance mutuelle, qui réduira les obstacles à la pratique interétatique, est nécessaire pour promouvoir un accès pratique des patients à des soins médicaux sûrs et à moindre coût.