La promesse (et les limites) du rayonnement protonique pédiatrique | Hôpitaux


Lorsque vous apprenez que votre enfant a un cancer du cerveau ou une autre tumeur agressive, vous vous concentrez intensément sur le présent immédiat. Quel traitement – ​​quelle combinaison de chirurgie, de chimiothérapie ou de radiothérapie – aidera le mieux votre enfant à survivre ? Mais comme la plupart des enfants vivent bien après leur diagnostic de cancer, il est également important de considérer comment les traitements qu’ils subissent maintenant peuvent les affecter plus tard, même à l’âge adulte.

Un choix auquel certains parents peuvent être confrontés est de rechercher ou non un nouveau type de rayonnement appelé thérapie par faisceau de protons, au lieu du rayonnement X conventionnel, afin de réduire potentiellement les effets secondaires nocifs chez leur enfant en développement. La thérapie par faisceau de protons est considérée comme une grande avancée dans le traitement du cancer par certains experts. D’autres, cependant, hésitent à se laisser entraîner dans le battage médiatique précoce sans plus de preuves à long terme. Même ainsi, les gens voyagent loin pour que leurs enfants puissent recevoir une protonthérapie dans les quelques centres où elle est proposée.

Quatre éminents radio-oncologues ont expliqué à US News ce que les parents devraient comprendre au sujet de la protonthérapie et de ses avantages possibles :

La réduction des effets secondaires du traitement du cancer est un objectif majeur du rayonnement protonique.

La réduction des effets secondaires du traitement du cancer est un objectif majeur.(Gracieuseté de la clinique Mayo)

La thérapie par faisceau de protons est une forme de rayonnement qui peut réduire les effets secondaires tardifs par rapport au rayonnement X conventionnel. Le faisceau ponctuel et l’absence de dose de sortie – qui est un rayonnement inutile car le faisceau de rayons X conventionnel passe au-delà de la tumeur et à travers le corps en sortant de l’autre côté – épargne les tissus sains et normaux dans les zones en développement telles que le cerveau, le cœur et les poumons.

Le cancer du cerveau chez l’enfant est considéré comme l’une des utilisations les plus factuelles de la protonthérapie. Il peut prévenir les effets tardifs tels que la perte auditive ou la capacité réduite à bien réussir à l’école. Cependant, au moins pour l’instant, la protonthérapie n’offre pas une plus grande possibilité de guérison que les rayons X traditionnels.

Le cerveau est la zone la plus courante pour laquelle les enfants développent des tumeurs cancéreuses nécessitant une radiothérapie, explique le Dr Torunn Yock, directeur de la radio-oncologie pédiatrique au Massachusetts General Hospital et professeur agrégé à la Harvard Medical School.

« Parce que le cerveau pédiatrique continue de croître et de se développer, si vous irradiez le cerveau pendant ce processus, il ne continuera pas à croître et à se développer comme il le ferait normalement », dit-elle. « Et cela au fil du temps conduit à un ralentissement du développement, qui se manifeste par des baisses des tests neurocognitifs. »

Plus l’enfant est jeune, plus il existe de potentiel de retard de développement, dit Yock. « Un enfant de 2 ans est très différent d’un enfant de 15 ans en termes de développement cérébral, donc les conséquences néfastes sont beaucoup plus importantes chez l’enfant de 2 ans. »

De toute évidence, il y a un avantage à ne pas irradier les tissus cérébraux sains, dit-elle. Par exemple, éviter la vision et les centres auditifs du cerveau peut sauver les enfants de la perte ou de la déficience de la vue ou de l’ouïe.

La thérapie par faisceau de protons permet aux médecins d’administrer la même dose qu’avec la radiothérapie traditionnelle, tout en réduisant la dose – et les complications – aux tissus normaux et sains, explique le Dr Sameer Keole, directeur médical du programme de thérapie par faisceau de protons à la Mayo Clinic en Arizona. Il permet également l’utilisation d’une dose plus élevée que le rayonnement X traditionnel (également appelé rayonnement photonique) pour traiter les tumeurs résistantes, tout en protégeant les tissus environnants.

Avec le rayonnement traditionnel vers le cerveau, le rayonnement se diffuse. « Ce rayonnement collatéral expose de grandes quantités de cerveau à de faibles doses de rayonnement », explique le Dr Thomas Merchant, président de radio-oncologie au St. Jude Children’s Research Hospital à Memphis, Tennessee. Même des doses de radiations plus faibles peuvent être nocives, ajoute-t-il.

Technologie massive de faisceau de protons dans les coulisses.

Technologie massive de faisceau de protons dans les coulisses.(Gracieuseté de la clinique Mayo)

En novembre 2015, le nouveau centre de protonthérapie St. Jude Red Frog Events – le seul centre de protonthérapie au monde dédié uniquement au traitement des enfants – a commencé à traiter les enfants atteints de cancers agressifs, notamment les tumeurs cérébrales et le lymphome hodgkinien.

« Il y a certaines tumeurs cérébrales chez les enfants où nous devons traiter l’ensemble du cerveau et de la colonne vertébrale », explique Merchant. « Si nous donnons une protonthérapie, nous n’avons pas de rayonnement de sortie dans la poitrine et l’abdomen que vous avez lorsque vous traitez quelqu’un avec un rayonnement conventionnel. » Cela peut réduire les effets secondaires à long terme dans le cœur et les poumons.

Avec la dernière forme de protonthérapie, appelée balayage par faisceau de crayons – qui conforme ou façonne le rayonnement à la dose la plus élevée à la tumeur ciblée – il est possible de réduire la zone « marge » autour de la tumeur exposée au rayonnement, dit Merchant. Cette méthode, qui est utilisée par St. Jude, peut éventuellement avoir le potentiel de réduire le risque de cancers secondaires.

La Dre Anita Mahajan, professeure et chef du service de radio-oncologie pédiatrique au MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas, explique que lorsqu’elle décrit la protonthérapie aux parents, elle souligne que la protonthérapie est radiation.

La plus grande différence, explique-t-elle, est que la particule subatomique, le proton, s’arrête là où les oncologues en ont besoin. « Il doit entrer, mais nous pouvons l’empêcher de sortir. »

Cette capacité à éviter d’autres organes est importante. « Par exemple, si nous traitons un jeune enfant pour un rhabdomyosarcome pelvien [a muscle and connective tissue cancer], l’une des choses que nous pourrions faire est d’éviter les plaques de croissance dans les fémurs « , dit Mahajan.  » Cela pourrait vous donner moins de problèmes d’asymétrie de croissance des jambes à mesure qu’elles vieillissent. « 

Futur la fertilité est un facteur dans la planification du traitement du cancer. Dans les cas impliquant une irradiation autour de la région pelvienne, il est parfois possible d’éviter les ovaires chez une jeune fille ou les testicules chez un garçon.

« Roue de hamster de vaisseau spatial »

Un proton est une particule atomique chargée positivement. En protonthérapie, une machine puissante appelée accélérateur de particules accélère les protons pour atteindre un niveau d’énergie élevé. La technologie est massive – trois étages de haut et pesant plus de 100 tonnes – nécessitant un logement spécial dans une installation de traitement pour contenir l’équipement et délivrer les faisceaux de protons. Un dispositif rotatif appelé portique libère des protons vers la tumeur sous différents angles. Vous pouvez faire une visite virtuelle rapide de la thérapie par faisceau de protons à la clinique Mayo en Arizona.

Salle de traitement au centre de protonthérapie St. Jude Red Frog Events.

Salle de traitement au centre de protonthérapie St. Jude Red Frog Events.(Avec l’aimable autorisation de l’Hôpital de recherche pour enfants St. Jude/Peter Barta)

Dans la salle de soins, les patients sont placés sur une table ou dans un fauteuil spécialisé. Des tomodensitogrammes ou IRM sont effectués avant chaque traitement pour assurer un positionnement précis. Certains enfants ont besoin d’une sédation pour dormir pendant le traitement, tandis que d’autres qui peuvent rester immobiles peuvent rester éveillés.

Les patients peuvent avoir besoin de dispositifs d’immobilisation pour les maintenir dans la position correcte et précise pour chaque traitement par faisceau de protons. Avec le cancer du cerveau, les patients portent généralement un masque sur mesure pour maintenir leur position.

Les parents peuvent accompagner les enfants dans la salle de traitement et les voir s’installer avant le début du traitement, explique Mahajan. Un spécialiste de la vie de l’enfant fait partie de l’équipe pour aider les enfants et les familles à faire face à l’ensemble de l’expérience du patient.

Bien que le traitement lui-même soit indolore, les effets secondaires peuvent inclure des problèmes de peau comme un gonflement, une sécheresse, des cloques ou une desquamation, similaires aux radiations traditionnelles. La fatigue, les nausées et les vomissements sont également des effets secondaires et sont également dus à d’autres traitements que les patients reçoivent, comme la chimiothérapie.

Meg McQuillan de Riverside, Connecticut, se souvient de l’introduction de son fils à la thérapie par faisceau de protons il y a trois ans, lorsqu’il a été traité à Mass General pour un type de tumeur cérébrale appelée médulloblastome. Lui et d’autres patients ont nommé l’appareil la « roue de hamster du vaisseau spatial ».

Les jeunes suivent le processus de traitement dans la foulée, dit Keole. « Les enfants sont durs », dit-il. « Parfois, ils sont beaucoup plus durs que les adultes. Dans l’ensemble, ils ont une bonne attitude. »

Il existe 23 centres de faisceaux de protons en activité aux États-Unis, selon l’Association nationale pour la protonthérapie, inégalement répartis dans tout le pays. Seule une partie existe dans le contexte d’un programme de cancérologie pédiatrique. Entre 500 et 600 patients pédiatriques reçoivent une radiothérapie protonique chaque année, selon l’estimation approximative de Yock.

Avec un cours de traitement typique d’une durée de six semaines, les familles sont confrontées à la perturbation de se rendre dans un hôpital pour enfants avec un centre de protonthérapie, de trouver un logement et de prendre des dispositions pour les autres enfants à la maison.

La protonthérapie coûte environ deux fois plus cher que les rayons X traditionnels. Le coût moyen d’un traitement complet par rayonnement protonique est estimé à 40 000 $.

La création d’un nouveau centre de protons est un investissement énorme. « Si vous regardez simplement les coûts initiaux, ce sera trois à quatre fois plus cher que les photons », explique Yock. « C’est absolument intensif en termes de personnes et d’équipements nécessaires et d’assurance qualité, d’ingénieurs et de physiciens. C’est une équipe énorme qui est nécessaire pour le faire fonctionner en toute sécurité, avec un bon contrôle qualité. »

Yock est co-auteur d’une étude publiée en décembre 2015 dans la revue Cancer, qui a comparé le rapport coût-efficacité de la radiothérapie par protons par rapport à la radiothérapie traditionnelle chez les enfants atteints de médulloblastome. L’étude, qui a utilisé des modèles pour mesurer les effets secondaires à long terme et les coûts associés au traitement, à la participation au marché du travail et à la qualité de vie, a révélé que la protonthérapie était rentable.

Comme le dit Mahajan, « Si nous pouvons prévenir certains déficits neurocognitifs, problèmes endocriniens, problèmes de croissance, malformations squelettiques, cela aidera cet enfant à être plus productif dans la société et nécessitera moins d’interventions médicales sur la route. »

L’assurance couvre généralement le coût de la protonthérapie lorsqu’un cancer est considéré comme curable, déclare Yock : « Quatre-vingt-dix-huit pour cent du temps, nous réussissons à plaider pour obtenir un traitement pédiatrique », dit-elle.

« Nous ne prenons pas à la légère la recommandation d’administrer des radiations », déclare Merchant. Les patients sont soigneusement évalués pour déterminer le déroulement du traitement. « C’est tellement important pour les parents, ainsi que pour l’enfant, de savoir dans quoi ils s’embarquent », ajoute-t-il. « Une chose que nous faisons est de comparer les plans de traitement utilisant des protons, ou des rayonnements conventionnels ou photoniques, et de choisir le meilleur plan. Et dans la plupart des cas, le plan proton est meilleur. »

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