La défense de la santé publique doit être enseignée
La pandémie de COVID-19 a donné un sens contemporain à la célèbre observation du médecin du XIXe siècle Rudolf Virchow selon laquelle la médecine est liée par la politique. Nous avons compris depuis longtemps que les solutions aux problèmes de santé publique résident non seulement dans les meilleures données scientifiques disponibles, mais aussi dans des politiques audacieuses de réforme sociale. En effet, les plus grandes réalisations du domaine – des infrastructures d’assainissement et de la sécurité au travail aux lois sur la ceinture de sécurité et la lutte antitabac – sont toutes le produit d’un changement de politique, éclairé par la recherche en santé publique et catalysé par les efforts concertés des défenseurs. Pourtant, au cours des décennies qui ont précédé la pandémie, la santé publique et nos institutions universitaires se sont de plus en plus éloignées de leurs racines dans l’activisme politique et ont accepté une identité scientifique plus neutre.
Alors que notre société se débat à travers l’évolution de la COVID-19, la question cruciale est la suivante : Préparons-nous la prochaine génération de praticiens de la santé publique non seulement à enquêter sur ce qui nuit à la santé, mais également à défendre de manière affirmative ce qui est nécessaire pour faire progresser la santé, en particulier pour les groupes en proie à des inégalités structurelles ?
Les 10 services essentiels de santé publique : une base solide
L’élaboration de politiques et la capacité de « créer, défendre et mettre en œuvre des politiques, des plans et des lois qui ont un impact sur la santé » (EPHS n° 5) font partie des 10 services essentiels de santé publique (EPHS) – un cadre largement reconnu qui décrit les activités nécessaires pour protéger et promouvoir la santé publique. Depuis sa création par un groupe de travail fédéral en 1994, le modèle EPHS a servi de base aux normes selon lesquelles la santé publique est enseignée et pratiquée. Les écoles et les programmes de santé publique aux États-Unis sont accrédités sur la base de critères de connaissances et de compétences fondamentales que tous les diplômés doivent démontrer. Il s’agit notamment d’évaluer la capacité des étudiants à « défendre des politiques et des programmes politiques, sociaux ou économiques qui amélioreront la santé de diverses populations ».
L’EPHS représente une vision directrice importante, mais il existe un décalage évident entre ce que les professionnels de la santé publique devraient être capables d’accomplir pour être efficaces et ce qui est actuellement enseigné et encouragé dans nos écoles de santé publique. Peu d’étudiants en santé publique obtiendront leur diplôme avec les compétences de plaidoyer soulignées dans l’EPHS, car les cours obligatoires en politique et en plaidoyer médiatique sont nettement absents de la plupart des programmes d’études supérieures. Les écoles et les programmes de santé publique aux États-Unis excellent dans l’enseignement de méthodes de recherche rigoureuses et dans la préparation de leurs étudiants à la réalisation des fonctions « d’évaluation » de l’EPHS (EPHS n° 1 et 2). Pourtant, ils n’ont pas la même formation complète en « élaboration de politiques » et les compétences de plaidoyer nécessaires pour faire passer leur science dans l’action des politiques publiques (EPHS n° 3-6). Les agences d’accréditation donnent une grande latitude aux écoles pour répondre aux compétences de plaidoyer requises définies dans l’EPHS. Les écoles associent régulièrement ces compétences à des cours généraux sur la santé communautaire, le leadership en santé publique et l’administration de la santé, qui peuvent ou non inclure le renforcement des compétences de plaidoyer discret. C’est une erreur.
Sur les 68 écoles de santé publique accréditées aux États-Unis, aucune n’exige un cours de plaidoyer pour obtenir un Master en santé publique. Pour les institutions, telles que l’Université de Boston, l’Université Johns Hopkins et l’Université de Californie à Berkeley, qui proposent un cours ou une concentration sur la défense des politiques de santé, elles restent des ajouts facultatifs aux programmes de base et non une exigence pour l’obtention d’un diplôme. Encore moins d’écoles de santé publique accréditées proposent des filières diplômantes basées sur la pratique en matière de plaidoyer politique dissociées de la gestion des soins de santé.
Une poignée de collèges et d’universités accrédités et non accrédités offrent désormais divers diplômes d’études supérieures en politique de la santé avec une exigence de cours de plaidoyer, y compris une maîtrise ès sciences en politique de la santé à Johns Hopkins et une maîtrise ès sciences en santé et intérêt public à l’Université de Georgetown , ainsi que plusieurs programmes de certificat autonomes spécifiques à la promotion de la santé. Cependant, bien que ces programmes portent des titres similaires, leur objectif va largement du changement des politiques et des pratiques au niveau de la population à la navigation individuelle des patients dans le système de soins de santé.
Le décalage entre ce qui est nécessaire et ce qui est enseigné se reflète non seulement dans la façon dont nous éduquons notre personnel de santé publique, mais aussi dans les activités que nous utilisons pour récompenser et motiver ceux qui enseignent, à savoir la recherche et la publication. Le succès de la plupart des universitaires en santé publique n’est pas défini par leurs contributions démontrables à l’amélioration de la santé publique, mais par leur nombre de publications évaluées par des pairs dans des revues à fort impact.. L’embauche et la promotion des membres du corps professoral sont évaluées dans de vastes catégories de recherche, d’enseignement et de service, mais la plupart des établissements s’appuient fortement sur des mesures de réussite facilement quantifiables, telles que le nombre d’articles de recherche publiés par un membre du corps professoral et le montant des subventions qu’il a reçues. sécurise. Les mesures de l’impact de la recherche sont étroitement liées au nombre de fois qu’une étude est citée par d’autres auteurs. Cependant, seule une petite fraction de la recherche universitaire pénétrera jamais les domaines de la politique et de la pratique, laissant un fossé entre la politique publique existante et ce que leurs preuves montrent comme nécessaire.
EPHS Révisé : Mettre l’équité en santé au premier plan
Compte tenu de l’évolution des contextes et de l’aggravation des inégalités en matière de santé aux États-Unis, l’EPHS a été révisé et relancé en septembre 2020. Il est important de noter que la révision centre l’équité en santé là où elle tournait autrefois autour de la recherche. Un objectif axé sur les résultats, « l’équité », constitue désormais à la fois une fin et un moyen pour mener à bien la mission de la santé publique. Le positionnement de l’équité en tant que valeur fondamentale appelle explicitement le domaine à « promouvoir activement des politiques, des systèmes et des conditions communautaires globales qui permettent une santé optimale pour tous ». Pourtant, les écoles de santé publique n’ont pas suivi ce changement. Les écoles de santé publique doivent soutenir la recherche qui va au-delà de la documentation des inégalités pour élucider comment les éliminer. Et, comme le COVID-19 l’a si douloureusement illustré, l’élimination des inégalités, en particulier des inégalités raciales, nécessite une attention sérieuse dans nos écoles de santé publique.
Si nous voulons que l’équité en santé soit plus qu’une aspiration sur un schéma d’enseignement, la défense des droits doit être enseignée et exigée en tant que compétence de base pour l’obtention du diplôme des écoles de santé publique accréditées.
Rendre l’EPHS réel : enseigner et récompenser le plaidoyer en faveur de la santé publique
Comme l’a écrit l’Institute of Medicine il y a près de deux décennies dans son rapport de 2003, « Si les écoles souhaitent être des acteurs importants dans l’avenir de la santé publique et des soins de santé, s’attarder sur la science de la santé publique sans accorder une attention appropriée à la fois à la politique et aux politiques ne suffira pas. La simple publication de données accompagnées de recommandations générales à l’intention des autres ne répondra pas aux objectifs de santé publique. Il est impératif que nos établissements universitaires de santé publique soient tenus responsables de leurs normes d’accréditation et dotent la prochaine génération de praticiens des compétences nécessaires pour exécuter les 10 EPHS et s’attaquer aux causes profondes des inégalités par le biais d’un changement de politique.
Alors que nous marquons une autre année civile de la pandémie, il est temps de repenser la façon dont nous enseignons et formons nos professionnels de la santé publique pour relever les défis à venir. Face à la farouche opposition du public aux mesures de protection de la santé publique et aux conflits d’intérêts privés, les étudiants en santé publique doivent être prêts à s’engager dans la politique de l’équité en santé. Nous pouvons commencer par concevoir et exiger des cours de sensibilisation aux politiques et aux médias, distincts de l’administration des soins de santé, pour former les étudiants à faire en sorte que les sciences de la santé publique influent sur les politiques publiques. Nous devrions exiger de nos professeurs qu’ils démontrent comment leurs recherches ont contribué à améliorer la santé et les inégalités en matière de santé : comment leur travail a-t-il été utilisé ? Quel a été le résultat? Nous devons également créer des parcours qui récompensent les professeurs pour leurs efforts au-delà de la publication et créer des mesures claires de réussite en termes de résultats pour la santé. Pour cela, nos écoles de santé publique doivent évaluer si leurs actions réussissent à fournir aux diplômés et aux professeurs les compétences et l’expérience nécessaires pour fournir les 10 services essentiels de santé publique.
Rudolph Virchow était prémonitoire au 19ème siècle. Nous devons mettre sa sagesse en action si nous voulons mettre fin aux inégalités en matière de santé au 21e siècle.