La crise à venir pour le Medicare Trust Fund

L’assurance-maladie a été créée par voie législative en 1965 pour garantir aux personnes âgées l’accès aux soins de santé dans les dernières années de leur vie. Peu de temps après la création de Medicare, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont commencé à projeter le nombre d’années jusqu’à ce que le fonds fiduciaire d’assurance-hospitalisation de Medicare soit épuisé. Cette projection a changé au fil du temps, car les insuffisances budgétaires, la récession économique et les principales lois sur les soins de santé ont eu un impact sur les perspectives de viabilité de Medicare à l’avenir.

Les États-Unis manquent de temps pour sauver le fonds fiduciaire de Medicare, car le délai d’épuisement s’est resserré. Le Congressional Budget Office (CBO) prévoit désormais que le fonds fiduciaire sera épuisé en 2024, dans un peu plus de trois ans, ce qui est le plus proche de l’épuisement du fonds en 55 ans d’existence.

En conséquence, 2021 sera une année cruciale pour l’avenir de Medicare. La combinaison du besoin urgent de s’attaquer à la solvabilité du fonds fiduciaire et de la première année d’une administration présidentielle créera une occasion politique d’aborder les soins de santé au niveau national.

L’histoire

En 1975, lorsque le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a publié son évaluation du fonds fiduciaire, le Bureau de l’actuaire de la CMS a prédit que le fonds serait épuisé d’ici 24 ans, en 1999. Au fil des ans, le Congrès a pris des mesures pour restructurer Medicare et gagner du temps pour le fonds fiduciaire. La projection est révisée chaque année, sur la base de cette action du Congrès qui épuise ou reconstitue davantage le fonds fiduciaire. Au cours des 45 dernières années, chaque fois que le fonds en fiducie est presque épuisé, d’importantes lois fédérales ont été adoptées pour étendre sa solvabilité. Ce schéma suggère qu’une action similaire sera nécessaire dans un proche avenir. La pièce 1 donne un aperçu de l’insolvabilité projetée du fonds fiduciaire au fil du temps, avec la législation connexe indiquée.

Pièce 1: années prévues pour le fonds fiduciaire de Medicare avant l’épuisement, 1975-2020

Source: Analyse de l’auteur des rapports annuels des administrateurs de Medicare et du Congressional Budget Office.

Années 1980

La durée de vie prévue du fonds fiduciaire a diminué rapidement à la fin des années 70 et, en 1982, le fonds n’était plus que cinq ans après son épuisement. Le Tax Equity and Fiscal Responsibility Act de 1982 a été signé le 3 septembre 1982 et exigeait le développement de paiements prospectifs pour Medicare. Un plan de mise en œuvre de ce système de paiement prospectif (PPS) a été présenté en décembre 1982 et promulgué le 20 avril 1983, dans le cadre des amendements à la sécurité sociale de 1983, qui sont entrés en vigueur pour l’année fiscale 1984. Le PPS exigeait Medicare pour payer la plupart des soins hospitaliers en utilisant des groupes liés au diagnostic. Cela a considérablement réduit les dépenses fédérales, entraînant rapidement une augmentation de la durée de vie du fonds fiduciaire, qui est resté relativement stable jusqu’à la fin des années 80.

Années 90

Au début des années 90, le fonds d’affectation spéciale a commencé à baisser rapidement, atteignant son niveau le plus bas à ce jour, avec seulement quatre ans d’épuisement prévu. Cela a conduit à des changements majeurs à Medicare dans la loi sur l’équilibre budgétaire de 1997, y compris des réductions de la croissance des paiements aux prestataires, l’expansion des paiements potentiels aux établissements de soins postaiguës et un partage accru des coûts pour les bénéficiaires. Cette loi a fait gagner plus de temps à Medicare et, en 2002, HHS prévoyait que le fonds fiduciaire ne serait pas épuisé avant 28 ans.

Années 2000

Les perspectives du fonds fiduciaire ont considérablement changé au début des années 2000 lorsque la bulle Dot-com a éclaté et a entraîné le ralentissement de l’économie. À ce stade, la croissance du coût des soins de santé a dépassé la croissance du coût de l’inflation, ce qui a déclenché les dispositions du taux de croissance durable (SGR) de la loi de 1997 sur l’équilibre budgétaire, exigeant une réduction significative des paiements de Medicare. Avec un vaste lobbying de l’industrie pour éviter ces coupes, plusieurs «doc correctifs» législatifs à court terme ont été introduits au cours des années suivantes, effaçant les économies du fonds fiduciaire promises par la loi sur l’équilibre budgétaire et laissant le fonds dans une position périlleuse.

Pendant la Grande Récession, en 2009, le fonds fiduciaire a atteint une durée de vie prévue de huit ans seulement. La loi sur les soins abordables (ACA), la loi phare du président Barack Obama sur les soins de santé, a été adoptée au début de 2010 et a prolongé la durée de vie du fonds fiduciaire grâce à une augmentation des charges sociales de Medicare pour les hauts salariés, à un impôt sur les investissements nets de Medicare, etc. Lorsque le rapport des fiduciaires a été publié plus tard en 2010, le fonds fiduciaire devait désormais éviter l’épuisement pendant 19 ans.

Années 2010

Malgré la promesse initiale de l’impact de l’ACA sur le fonds en fiducie, les années projetées jusqu’à l’épuisement ont rapidement diminué lorsque les générateurs de revenus attendus tels que la «taxe Cadillac», la taxe sur les appareils médicaux et d’autres parties de l’ACA ne sont pas devenus réalité. Un an après l’entrée en vigueur de l’ACA, une crise budgétaire a conduit à la loi sur le contrôle budgétaire de 2011, qui a réduit les paiements de Medicare de 2%. La loi de 2015 sur l’accès à l’assurance-maladie et la réautorisation du CHIP a abrogé définitivement le SGR et a prévu des augmentations temporaires des paiements pour divers fournisseurs, y compris des services d’ambulance et des services de santé à domicile dans les zones rurales. L’effet a été un épuisement du fonds d’affectation spéciale à un rythme plus rapide que prévu. Au cours des cinq dernières années, l’année d’épuisement prévue est passée de 2030 à 2026.

Années 2020

La pandémie COVID-19 de 2020 a encore altéré la stabilité du fonds fiduciaire. Étant donné que les charges sociales sont le principal contributeur au fonds d’affectation spéciale, l’augmentation du chômage induite par la pandémie a entraîné une baisse significative des charges sociales. En septembre 2020, le CBO a révisé ses estimations sur l’épuisement du fonds fiduciaire de 2026 à 2024 (pièce 1), principalement en raison de la réduction des recettes fiscales sur les salaires.

Que se passe-t-il si le fonds fiduciaire est épuisé?

Si le fonds fiduciaire est épuisé, aucune loi ne dicte ce qui se passera, mais la loi sur la sécurité sociale (qui régit Medicare) n’autorise pas le gouvernement à utiliser les recettes générales pour financer le déficit, donc Medicare ne pourra effectuer des paiements que sur la base de l’argent il perçoit des impôts. La façon dont Medicare effectuerait les paiements pour les soins rendus est donc inconnue, mais deux scénarios sont possibles. Dans le premier scénario, CMS paierait les réclamations au fur et à mesure que l’argent entre dans le compte, mais comme les recettes fiscales viendront plus lentement que les fournisseurs ne demandent des paiements, le temps entre la facturation et le paiement augmentera constamment. L’effet sera que les fournisseurs recevront le montant total qu’ils sont dus mais attendront des périodes importantes pour leurs paiements. Le deuxième scénario consiste à payer un taux réduit pour tous les soins. Le CBO prévoit qu’après l’épuisement de 2024, Medicare n’aura que des reçus fiscaux suffisants pour être en mesure de payer 83 cents pour chaque dollar facturé. Par exemple, si un médecin devait 100 $, Medicare ne paierait que 83 $, mais les paiements seraient effectués en temps opportun. Quel que soit le choix, des contestations judiciaires s’ensuivraient, et il est probable que certains hôpitaux et médecins cesseraient de servir les patients de Medicare, ce qui entraînerait une crise potentielle de l’accès aux soins.

Implications

Medicare est très populaire auprès des bénéficiaires, ce qui a conduit le Congrès à adopter une législation pour poursuivre son existence tous les 10 à 15 ans. Le fonds fiduciaire étant désormais censé s’épuiser en 2024, ces prochaines années seront un moment crucial pour Medicare. Le Congrès devra soit trouver des moyens de préserver le programme actuel, le réformer ou se préparer à son remplacement. Espérons que cet impératif d’agir encouragera une discussion réfléchie sur l’assurance-maladie, les soins de santé et les programmes gouvernementaux et pourrait offrir à l’administration Biden et au Congrès l’occasion de travailler pour atteindre des objectifs communs.

Pour les acteurs de l’industrie, ce sera également l’occasion de contribuer à l’orientation des soins de santé aux États-Unis pour les décennies à venir. Alors que le Congrès porte en fin de compte la responsabilité de légiférer et de garantir l’assurance-maladie, les leaders de l’industrie ont une influence significative sur la manière dont les politiques sont élaborées, adoptées et mises en œuvre. Lorsque la nouvelle administration sera en place, le fonds d’affectation spéciale disposera de trois ans avant son épuisement prévu, ce qui suggère que l’administration devrait solliciter de nouvelles idées, propositions et recommandations au début du prochain mandat présidentiel.

Dans les itérations passées de quasi-épuisement, le Congrès a adopté des textes législatifs majeurs avec le soutien bipartisan. Cette fois, deux facteurs changeront la façon dont le fonds fiduciaire est traité. Premièrement, la pandémie du COVID-19 avec son impact économique qui en résulte sera la priorité absolue de la nouvelle administration – alors que trois ans avant l’épuisement sont importants, d’autres questions seront probablement axées en premier, et au moment où le Congrès sera en mesure de résoudre ce problème, le fonds d’affectation spéciale sera encore plus proche de l’épuisement. Deuxièmement, il peut y avoir un contrôle divisé entre la Maison Blanche et la Chambre des représentants et le Sénat (en attendant le résultat des élections sénatoriales en Géorgie). Alors qu’un gouvernement divisé a existé au cours des itérations précédentes, comme en 1997 avec la Loi sur l’équilibre budgétaire, cette fois, le gouvernement divisé viendra après plus d’une décennie de gouvernement partisan et extrêmement divisé. Cela peut être l’occasion pour le Congrès de se réunir et de travailler de manière plus bipartisane.

Conclusion

L’épuisement potentiel du fonds fiduciaire représente une menace importante pour le programme Medicare. Au cours des 40 dernières années, à chaque fois qu’une telle menace se présentait, le Congrès s’est attelé à y faire face. Si cet engagement se poursuit, cette menace actuelle constituera un impératif pour agir et offrir la possibilité d’améliorer et de préserver le programme Medicare pour les générations futures. Il est maintenant temps pour tous les intervenants de la santé de se préparer et d’influencer cette conversation.