La Cour suprême des États-Unis offre une certitude indispensable à la prescription de substances contrôlées

La loi est une arme de politique de santé à grande vitesse mais brutale qui ne tient pas toujours compte des nuances critiques des soins cliniques. Les méfaits de la stigmatisation et de la criminalisation de certains patients et prestataires sont bien illustrés par les efforts législatifs et politiques concernant la prescription d’opioïdes et d’autres substances contrôlées en réaction aux crises de surdose de drogue (souvent décrites comme la crise des opioïdes). Bon nombre de ces efforts ont induit plutôt que réduit les dommages, en partie en simplifiant à l’excès les causes profondes du problème et en partie en envahissant, scrutant et simplifiant à tort la prise de décision médicale pour les patients ayant des besoins médicaux complexes.

Les approches réactionnaires et incohérentes des politiques de prescription de substances contrôlées, y compris l’expansion de l’application de la loi fédérale pour criminaliser même les décisions de prescription de bonne foi, prendront des générations à démêler. Toutefois, la récente décision de la Cour suprême des États-Unis dans Xiulu Ruan c. États-Unis– qui protège un médecin de toute responsabilité pénale à moins qu’il ne prescrive sciemment une substance contrôlée en dehors du cours habituel de la pratique sans but médical légitime – est un bon début.

Au début de la crise des surdoses d’opioïdes, le blâme pour les décès par empoisonnement à la drogue a été attribué de manière disproportionnée à la «surprescription» par les médecins – une heuristique pour une myriade de scénarios de prescription – d’opioïdes seuls. Les raisons avancées allaient de la naïveté du prescripteur à la corruption en passant par l’incompréhension. Cette approche de vision tunnel a engendré des politiques qui ignoraient l’implication des médicaments sans ordonnance, de l’alcool et d’autres classes de médicaments sur ordonnance dans les surdoses, ainsi que la nature multifactorielle de la morbidité et de la mortalité liées à la drogue.

À leur tour, l’examen et la surveillance des prescripteurs se sont intensifiés, non seulement par les acteurs institutionnels et les commissions médicales, mais aussi par les forces de l’ordre. Entre autres stratégies, l’expansion des programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance a permis aux tiers payeurs, aux institutions et aux organismes d’application de la loi de suivre les prescriptions (généralement sans aucun contexte clinique), menant souvent à une enquête criminelle. Le résultat a été une dissuasion excessive et une aggravation de l’effet dissuasif des politiques sur les substances contrôlées ; certains prescripteurs ont mis en place des politiques générales interdisant la plupart ou la totalité des nouvelles prescriptions de substances contrôlées, exigeant l’arrêt des prescriptions pour les patients existants et même refusant de traiter les patients présentant des diagnostics associés aux opioïdes. Des gens sont morts en conséquence.

Aujourd’hui, les taux de prescription de substances contrôlées sont à un niveau record, tandis que les décès par surdose continuent de monter en flèche. De nombreux patients souffrant de douleur persistante complexe, d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, ou des deux, n’ont pas accès à des soins médicalement appropriés. Cela ne peut pas être réglé du jour au lendemain, mais la décision unanime de la Cour suprême des États-Unis en Rouan devrait atténuer certains des problèmes posés par des enquêtes et des poursuites fédérales excessives.

Le paysage juridique

Les poursuites pénales fédérales contre les prescripteurs sont intentées en vertu de l’article 841(a)(1)(a) de la Loi sur les substances contrôlées (CSA). Cette disposition en fait un crime »,[e]sauf tel qu’autorisé[,]…pour toute personne sciemment ou intentionnellement…pour fabriquer, distribuer ou distribuer…une substance contrôlée. Les prescripteurs sont « autorisés » (donc ils ne commettent pas de crime si) après avoir obtenu un numéro de Drug Enforcement Agency (certificat d’enregistrement), leurs ordonnances sont « délivrées dans un but médical légitime par un praticien individuel agissant dans le cours normal de ses activités ». sa pratique professionnelle », conformément à la réglementation fédérale. Un prescripteur reconnu coupable de prescription illégale en vertu de l’article 841 encourt des «sanctions pénales sévères», pouvant aller jusqu’à la réclusion à perpétuité et une amende d’un million de dollars.

Bien que les récits courants se concentrent sur des cas flagrants dans lesquels les médecins agissent clairement en tant que revendeurs plutôt que médecins, la plupart des cas sont loin d’être aussi simples. En fait, en 2021, il y avait des incohérences généralisées dans les normes de condamnation, la même conduite justifiant l’acquittement dans certains États et la condamnation dans d’autres. Les normes s’étaient tellement érodées que, selon certaines cours d’appel fédérales, tous les procureurs devaient prouver que les actions du prescripteur s’écartaient du cours de la pratique professionnelle; les procureurs n’avaient pas besoin d’établir l’état mental de connaissance ou d’intention associé à l’acte. Cela était vrai dans trois circuits fédéraux, malgré la présence des mots «sciemment ou intentionnellement» dans le texte de la loi et le fait que l’état mental est un élément essentiel du droit pénal qui est nécessaire pour poursuivre un profane pour distribution en vertu de la loi. même statut.

Pire encore, la question de savoir si un prescripteur s’était écarté du cours de la pratique professionnelle était jugée par une comparaison amorphe avec une pratique médicale nationale générale. C’était bien moins que ce qui serait nécessaire pour qu’un patient gagne une affaire de faute professionnelle. Il y a au moins deux raisons pour lesquelles cela est vrai. Premièrement, les plaignants de l’État pour faute professionnelle médicale doivent prouver à la fois le préjudice subi par le patient et les dommages pécuniaires pour réussir, alors que ni l’un ni l’autre n’est requis en vertu de la CSA ; en fait, aucune preuve que même un seul patient a été lésé n’est nécessaire pour condamner un prescripteur en vertu de l’article 841. Deuxièmement, les normes qui s’appliquent au témoignage d’expert dans les actions d’État pour faute professionnelle médicale sont généralement plus strictes que celles qui s’appliquent dans ces affaires criminelles fédérales de distribution de médicaments. cas. Plusieurs des experts qui ont témoigné au procès contre Xiulu Ruan, MD, n’auraient pas été autorisés à témoigner en vertu de la loi de l’Alabama dans une action pour faute médicale. Cette disparité semble particulièrement perverse étant donné que, si un jugement pour faute professionnelle entraîne des conséquences réputationnelles et monétaires, cela n’a rien à voir avec la perte de liberté associée à une condamnation pour crime CSA.

Les tribunaux fédéraux qui ont effectivement réécrit la loi pour supprimer la composante « esprit coupable » ont réussi à convertir la négligence, l’erreur ou simplement le fait d’être un cas aberrant – comme être l’un des médecins restants prêts à prescrire des opioïdes à certains patients – en un crime criminel. Ainsi, la crainte des prescripteurs d’un contrôle légal n’était pas infondée mais, en fait, tout à fait raisonnable. Cela a créé de graves dilemmes professionnels et éthiques pour les prescripteurs qui se sont sentis contraints d’éliminer ou de réduire les prescriptions qu’ils jugeaient médicalement appropriées.

La Rouan Décision

Cependant, le 27 juin 2022, la Cour suprême des États-Unis a décidé Rouanune décision qui devrait apaiser la crainte de poursuites pénales pour des prescriptions allant de médicalement appropriées à négligentes ou erronées. Rouan considère que, pour obtenir une condamnation, la poursuite doit prouver hors de tout doute raisonnable qu’un prescripteur a sciemment (subjectivement) délivré une ordonnance qui n’était pas à des fins médicales légitimes dans le cadre de l’exercice professionnel. Autrement dit, les prescripteurs devaient savoir qu’ils s’écartaient de l’exercice de la médecine.

Écrivant au nom de la Cour, le juge Stephen Breyer a expressément observé que les lois pénales comportant des peines extravagantes, telles que l’article 841, sont réservées aux personnes qui ont agi avec une intention criminelle parce que « notre droit pénal cherche à punir la ‘volonté vicieuse' ». Ainsi, les condamnations pour crime pouvant aller jusqu’à la prison à vie sont désormais réservés aux prescripteurs qui ont sciemment agi non pas en tant que médecin mais en tant que dealer. Le système judiciaire pénal n’est pas le lieu de la réglementation juridique des fautes professionnelles ou des erreurs de jugement. Une telle tâche relève carrément du domaine des organisations professionnelles, des conseils médicaux et du système de droit civil (également des systèmes imparfaits mais avec beaucoup moins d’implications effrayantes).

L’opinion de Breyer était une correction de cap critique, car les prescripteurs travaillent sous le poids de nombreuses lois bien intentionnées, mais imprudemment mises en œuvre, appliquées ou interprétées, à l’intérieur et à l’extérieur du système judiciaire pénal. Celles-ci incluent, entre autres, les lois fédérales et étatiques sur les fausses déclarations, les lois anti-pots-de-vin, les lois sur la responsabilité délictuelle, les lois pénales sur la distribution de médicaments et une myriade de lois et réglementations sur les licences et l’enregistrement. La Cour a également résolu des décennies d’ambiguïté et de préoccupation concernant la portée de la disposition sur la distribution de médicaments criminels de la Loi sur les substances contrôlées telle qu’elle s’appliquait aux prescripteurs. Rouanle fait que le gouvernement doit prouver au-delà de tout doute raisonnable que le défendeur a sciemment outrepassé son autorisation de prescrire des substances contrôlées est un développement critique ; il devrait rassurer les prescripteurs sur le fait qu’une condamnation pénale ne peut reposer sur de simples dérogations à une norme de diligence édulcorée ; il existe une norme cohérente à travers les États-Unis qui exige une connaissance subjective des actes répréhensibles ; et des décisions cliniques difficiles et parfois imparfaites n’entraîneront pas de poursuites pénales, avec la perspective de la perpétuité dans une prison fédérale.