La certitude de l’incertitude dans l’évaluation des technologies de la santé
L’histoire regorge d’histoires de mauvaises décisions – des catastrophes que les dirigeants auraient pu éviter et de grandes opportunités que les gens ont manquées d’une manière ou d’une autre. En 1876, William Orton, président de Western Union, a refusé d’acquérir le brevet d’Alexander Graham Bell pour le téléphone pour 100 000 $ (environ 2,5 millions de dollars en argent d’aujourd’hui), qualifiant l’invention de « jouet électrique ». Au milieu des années 2000, les marchés financiers ont ignoré la possibilité que des millions de prêts immobiliers aux États-Unis fassent défaut à peu près au même moment. Malgré l’introduction des virus SRAS, MERS et H1N1 au cours des dernières décennies, et la propagation du nouveau coronavirus à Wuhan puis en Europe en janvier et février 2020, les préparatifs pour COVID-19 aux États-Unis sont restés incomplets en mars de cette an.
L’anatomie de chaque échec est complexe, mais ils partagent un thème commun : un échec à prendre en compte un éventail suffisamment large de résultats possibles face à l’incertitude. Ce type d’échec peut entraîner des erreurs importantes (bien que moins dramatiques) lorsqu’il s’agit de décisions concernant la valeur des médicaments sur ordonnance. Rembourser une thérapie qui offre moins de bénéfices que prévu détourne les ressources des priorités de valeur supérieure. Les erreurs dans l’autre sens empêchent l’accès aux médicaments bénéfiques, et les hypothèses qui ont conduit à l’échec de l’investissement peuvent, si elles ne sont pas réexaminées, décourager l’investissement dans le développement de traitements prometteurs ultérieurs.
Les évaluations des technologies de la santé (ETS) visent à aider à éviter ces erreurs en signalant de manière exhaustive l’incertitude. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni, l’Institute for Clinical and Economic Review (ICER) aux États-Unis et d’autres effectuent des « analyses de sensibilité » qui remplacent les hypothèses du « cas de base » (meilleure estimation) par des alternatives ( et parfois avec des distributions d’alternatives) pour explorer comment elles influencent les résultats. Ces efforts reflètent les lignes directrices sur les meilleures pratiques, telles que celles promulguées par le Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine.
Néanmoins, les organismes d’ETS peuvent faire plus. L’ICER, l’organisme HTA le plus reconnu aux États-Unis, a eu une influence croissante sur les discussions sur la tarification appropriée des médicaments ces dernières années. De plus, comme nous l’avons soutenu, une législation proposant de donner à Medicare le pouvoir de s’engager directement auprès des fabricants pour influencer les prix gagnerait à utiliser l’ETS comme base pour établir ce qui est raisonnable. Cependant, pour que l’ETS soit adaptée à son objectif, deux problèmes méritent qu’on s’y attarde.
Le problème du lampadaire
Les ETS peuvent souffrir du problème des « clés sous le lampadaire ». Puisqu’il est plus facile de décrire une gamme de possibilités pour des hypothèses représentées par des nombres que de caractériser l’incertitude pour des hypothèses « qualitatives », les analyses d’incertitude peuvent traiter les premières tout en négligeant les secondes. Les hypothèses quantitatives peuvent inclure le coût d’un traitement ou le ralentissement de la progression de la maladie. Les hypothèses qualitatives peuvent inclure les voies à inclure dans un modèle de progression de la maladie ou la manière d’imputer des informations sur un médicament avec des données limitées à partir des données d’un autre médicament.
Pour étudier ce phénomène, nous avons mené une étude de cas pilote qui a examiné l’ETS d’ICER d’une classe de médicaments pour traiter le cancer de l’ovaire connus sous le nom d’inhibiteurs PARP (poly ADP-ribose polymérase). Pour ses évaluations, l’ICER s’appuie généralement sur des experts en modélisation universitaires, qui contactent d’autres experts comme ils l’entendent, pour identifier les hypothèses appropriées et les alternatives plausibles nécessaires pour estimer les coûts supplémentaires et les avantages pour la santé d’une thérapie. Particulièrement pour les hypothèses dites « qualitatives », les experts en modélisation identifient parfois une seule « meilleure » approche, plutôt qu’un éventail de possibilités.
Notre étude pilote a examiné l’incertitude non décrite en convoquant deux groupes d’experts contemporains indépendants (un expert clinique et un expert en modélisation dans chaque groupe) et en leur demandant de développer des hypothèses pour les entrées du modèle ICER sur la base des informations disponibles en 2017, lorsque l’ICER a mené son évaluation des inhibiteurs PARP. Nos mini-répétitions de l’évaluation originale de l’ICER ont révélé que l’utilisation d’une seule alternative pour les hypothèses qualitatives peut en effet dissimuler une incertitude. Pour chacune des 20 entrées du modèle, chacun de nos mini-groupes d’experts a identifié une hypothèse privilégiée. Pour certaines entrées du modèle, l’hypothèse privilégiée par chaque groupe d’experts était la même que l’hypothèse privilégiée par l’ICER. Pour les autres données d’entrée du modèle, l’hypothèse privilégiée par le groupe d’experts différait de celle de l’ICER et, dans ces cas, l’utilisation de l’hypothèse du groupe d’experts avait le potentiel de modifier le rapport coût-efficacité calculé par l’ICER. Les hypothèses privilégiées du premier groupe d’experts ont produit 11 rapports coût-efficacité plus favorables que ceux de l’ICER, huit similaires et aucun moins favorable (le premier groupe n’a identifié aucune hypothèse privilégiée pour une entrée du modèle). Les hypothèses privilégiées par le deuxième groupe d’experts ont produit neuf ratios plus favorables que ceux de l’ICER, huit qui étaient similaires et trois ratios moins favorables que ceux de l’ICER.
Toutes les estimations adaptées à l’impression
Même s’ils identifient l’incertitude, les ETS peuvent la communiquer de manière incomplète. Prenez l’ETS de l’ICER pour les thérapies multiples contre le myélome, y compris l’idecabtagene vicleucel (alias « ide-cel » et vendu sous le nom de marque « Abecma »® par Bristol Myers Squibb et bluebird bio). L’ICER a recommandé des prix (appelés son « prix de référence annuel des avantages pour la santé ») allant de 192 000 $ à 265 000 $ en haut de la page 1 de son Rapport en brefun résumé de six pages destiné à fournir des messages clés et des recommandations sur la base de ses 209 pages Rapport final sur les preuves.
Contrairement à la Rapport en bref, la Rapport final sur les preuves indique que la fourchette plausible des prix recommandés est sensiblement plus large. Par exemple, en tenant compte de l’impact incertain d’ide-cel sur la survie sans progression (Rapport final sur les preuvesfigure 4.2) et la possibilité qu’une année de vie ajustée en fonction de la qualité vaille aussi peu que 100 000 $ ou jusqu’à 150 000 $ (Rapport final sur les preuves, tableau 4.8) élargit la fourchette des prix recommandés pour qu’elle s’étende d’environ 128 000 $ à 322 000 $. Prise en compte des autres sources d’incertitude décrites dans l’ICER Rapport final sur les preuves élargirait encore cette gamme.
Nonobstant la question de la validité de l’analyse sous-jacente de l’ICER, les détails Rapport final sur les preuves implique une gamme sensiblement plus large de prix recommandés, à la fois supérieurs et inférieurs, que les lecteurs pourraient retirer des résumés d’accompagnement de l’ICER. De même, les articles des médias semblaient se concentrer sur la gamme principale d’ICER et ne suggéraient pas de valeurs supérieures ou inférieures pour ide-cel.
Recommandations
Ces exemples pointent vers des améliorations possibles de l’ETS. Premièrement, les organismes d’ETS devraient promouvoir l’examen de multiples possibilités d’hypothèses qualitatives. Les évaluations qui sollicitent des contributions explicites et indépendantes de plusieurs groupes d’experts mettent en lumière la plausibilité et l’importance des approches alternatives : si les groupes choisissent des approches différentes et si ces alternatives produisent des estimations de valeur significativement différentes (par exemple, un rapport coût-efficacité très différent ratios) alors cette hypothèse représente une source clé d’incertitude.
Les organismes d’ETS devraient également publier le code source du modèle d’évaluation, c’est-à-dire les instructions lisibles par l’homme du modèle. Comme nous l’avons écrit ailleurs, cette étape faciliterait la contribution de parties extérieures à la caractérisation de l’incertitude, les parties pouvant plaider en faveur d’alternatives si elles peuvent défendre la science et si, en utilisant le modèle publié, elles peuvent montrer que leur alternative influence considérablement la thérapie. valeur projetée.
Enfin, les documents d’ETS doivent rendre compte de manière exhaustive de l’influence de l’incertitude sur les résultats de rentabilité et les prix basés sur la valeur. Cela signifie inclure la gamme complète des valeurs plausibles dans les résumés des rapports, car les décideurs et les médias manquent souvent d’expertise pour accéder aux parties techniques d’un rapport. Ce n’est qu’en sachant, par exemple, qu’une thérapie peut conférer une valeur substantielle ou qu’elle peut aggraver la santé que les décideurs peuvent chercher à continuer à promouvoir son développement tout en recueillant des preuves pour clarifier sa valeur. Bien que la déclaration d’un large éventail de valeurs puisse compliquer les décisions, une ETS améliorée qui reflète cette réalité est cruciale. L’alternative – dissimulant des résultats extrêmes mais plausibles – risque d’entraîner des erreurs coûteuses pour la santé de la population.
Note de l’auteur
Les auteurs reconnaissent le soutien pour le travail décrit dans ce commentaire du National Pharmaceutical Council. Les auteurs ont conservé le contrôle du contenu du commentaire et la décision de le publier.