Intégration des soins dans les plans de besoins spéciaux à double admissibilité : une plus grande boîte à outils pour les États

NOTE DE L’ÉDITEUR

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé grandes séries, Intégration de Medicare et Medicaid. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

La série est réalisée avec le soutien de Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

La série se déroulera jusqu’au 30 août 2022; les soumissions sont acceptées sur une base continue.

Comme indiqué dans le rapport de mars 2022 de la Commission consultative sur les paiements de Medicare au Congrès, Medicare Advantage (MA) Dual Eligible Special Needs Plans (D-SNPs) émerge comme une option d’inscription que de plus en plus de personnes éligibles à la fois à Medicare et à Medicaid choisissent pour leur Medicare avantages. Et les États tirent de plus en plus parti de leur capacité à améliorer la coordination et l’intégration entre Medicare et Medicaid grâce à ces plans. La règle finale des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) pour l’année contractuelle 2023 des programmes Medicare Advantage et Part D a renforcé les dispositions réglementaires pour améliorer les expériences des personnes à double admissibilité avec les D-SNP, ainsi que la capacité des États à voir et à surveiller les évaluations de qualité à le niveau D-SNP. Il s’agit du pas en avant le plus important pour améliorer les programmes destinés aux personnes à double admissibilité depuis le lancement de l’Initiative d’alignement financier. Cependant, de nombreux États auront besoin d’une capacité et d’un soutien accrus pour tirer parti des nouveaux outils à leur disposition.

MA D-SNP : soins spécialisés pour les personnes doublement éligibles

Autorisés de manière permanente par la loi de finances bipartite de 2018, les D-SNP sont des plans de MA spécialisés qui limitent leur inscription aux personnes doublement éligibles. Ils sont conçus sur la prémisse que les personnes à double admissibilité recevront de meilleurs soins d’un plan MA spécialisé qui est adapté pour répondre à leurs besoins distincts qu’ils ne le feraient d’un plan MA traditionnel. Sur plus de 12 millions de personnes doublement éligibles à l’échelle nationale, en 2021, environ 3,3 millions de personnes doublement éligibles étaient inscrites à des D-SNP disponibles dans 45 États et le district de Columbia.

Chaque D-SNP doit passer un contrat avec l’agence nationale Medicaid pour pouvoir opérer dans un État; ces contrats sont appelés contrats d’agence Medicaid de l’État (SMAC). Les États n’ont aucune obligation de conclure un contrat avec un D-SNP, ce qui leur donne un contrôle substantiel sur les D-SNP qui font des affaires dans leur État et sur la manière dont les D-SNP opèrent dans leur État. Alors que de nombreux États tirent parti de leurs SMAC, ces contrats sont un outil sous-utilisé que les États peuvent utiliser pour améliorer les soins pour les personnes doublement éligibles tout en créant des économies pour leurs programmes Medicaid.

Nouvelles opportunités disponibles pour les États

La règle récemment finalisée fournit aux États un nouvel arsenal d’outils pour mieux aligner les D-SNP avec leurs programmes Medicaid. Vous trouverez ci-dessous un aperçu de trois dispositions clés affectant les D-SNP et les opportunités qu’elles offrent aux États.

Exigence que tous les D-SNP établissent et maintiennent un ou plusieurs comités consultatifs d’inscrits pour chaque État dans lequel le D-SNP est offert et que les D-SNP consultent ces comités consultatifs sur diverses questions, y compris les moyens d’améliorer l’équité en matière de santé pour les populations mal desservies

L’engagement d’inscrits représentant la diversité de la population à double admissibilité dans un État est essentiel pour fournir des soins centrés sur la personne et coordonner et intégrer efficacement les soins dans les services Medicare et Medicaid d’une manière qui reflète les besoins et les préférences des individus. Les États peuvent s’associer aux D-SNP et aux groupes communautaires locaux de confiance pour recruter des membres représentatifs du comité consultatif et agir sur la base des contributions reçues de ces comités. De plus, par le biais des SMAC, les États peuvent exiger que les D-SNP collaborent entre eux et avec l’État sur les activités résultant des contributions et des recommandations du comité. Cela présente une importante opportunité de partenariat pour aborder l’équité en matière de santé pour les personnes doublement éligibles aux niveaux de l’État et des communautés locales.

Inclusion d’une ou plusieurs questions d’une liste d’instruments de dépistage spécifiés dans les directives sous-réglementaires sur la stabilité du logement, la sécurité alimentaire et l’accès aux transports dans le cadre des évaluations des risques pour la santé D-SNP

L’inclusion de ces questions dans les évaluations des risques pour la santé (HRA), lors de l’inscription individuelle et annuellement, est essentielle pour saisir et refléter les circonstances d’une personne à double admissibilité qui peuvent avoir une incidence sur sa santé, son bien-être et sa capacité à accéder aux soins. Les informations recueillies par le biais de l’ERS doivent être reflétées dans le plan de soins de la personne. Cela soutiendra la capacité des D-SNP à traiter directement ces déterminants sociaux de la santé ou à orienter vers des services, ainsi qu’à s’associer aux États pour améliorer l’accès des individus aux ressources et suivre les orientations et les résultats des individus. Les États peuvent spécifier dans les SMAC que les D-SNP de l’État participent à un groupe de travail d’État avec d’autres partenaires pour utiliser les informations agrégées collectées par les HRA afin d’améliorer systématiquement l’accès au logement, à la nourriture et au transport nécessaires. Les États peuvent également veiller à ce que les D-SNP autonomes, ceux qui ne gèrent pas également un plan de soins gérés Medicaid affilié, partagent ces informations avec les plans de soins gérés Medicaid de leurs inscrits.

Voie permettant aux États dotés de certains programmes de soins intégrés D-SNP d’exiger que les organisations MA établissent un contrat qui ne comprend qu’un ou plusieurs D-SNP

Aujourd’hui, la plupart des D-SNP font partie de contrats d’AMM plus larges, ce qui rend impossible pour les consommateurs et les États d’identifier et d’évaluer correctement la capacité des D-SNP à fournir des soins de qualité aux personnes doublement éligibles. La codification d’une voie permettant aux États dotés de certains programmes de soins intégrés d’exiger que les organisations MA établissent des contrats D-SNP uniquement permettra des notations Medicare Star qui reflètent les performances locales du D-SNP, ce qui permettra aux individus de choisir plus facilement le bon plan et pour CMS et les États à améliorer la qualité des plans pour les personnes à double admissibilité. Cette nouvelle disposition permettra aux États d’accéder aux données de niveau D-SNP pour soutenir l’évaluation d’objectifs de qualité spécifiques et d’autres exigences pour opérer dans l’État ; cela permettra également aux États d’avoir accès aux ratios de pertes médicales et à d’autres données financières des plans de santé spécifiques au D-SNP, ouvrant ainsi la voie à une plus grande surveillance. Tout aussi important, l’accès à ces informations financières offre aux États la possibilité de maximiser les dollars de Medicare dans les soins aux personnes à double admissibilité.

Les États dotés de ces programmes auront accès au système de gestion du plan de santé de la CMS et participeront à la coordination des audits et des conclusions des D-SNP de la CMS en tant que sources de données et outils supplémentaires renforçant la capacité des États à superviser les D-SNP. Ceux-ci fourniront aux États des informations significatives et un point de vue plus fort pour déterminer les plans qui sont des D-SNP performants et peu performants et prendront des mesures pour garantir que leur population doublement éligible reçoit des services et des soutiens de haute qualité. Ces informations permettront également aux États de confirmer que Medicaid reste le payeur de dernier recours tout en garantissant que les plans de soins gérés complémentaires de Medicaid remplissent leurs obligations contractuelles de coordination avec les D-SNP.

Un autre élément de cette voie est l’exigence que les D-SNP dans les contrats D-SNP uniquement utilisent des documents de plan intégrés et des avis aux inscrits qui incluent à la fois des informations sur Medicare et Medicaid ; cela est essentiel pour traiter les sources d’informations séparées compliquées et déroutantes entre Medicare et Medicaid pour les personnes à double admissibilité. Ce changement garantira que les personnes doublement éligibles ont accès à des informations complètes sur les avantages et l’accès aux fournisseurs en un seul endroit. Les États devront fournir des informations aux D-SNP et en recevoir de la part des D-SNP pour s’assurer que les documents tels que les répertoires de prestataires intégrés et les référentiels de données du côté de Medicaid sont tenus à jour.

Prochaines étapes pour les États

CMS a fourni aux États de nouveaux outils essentiels pour améliorer leurs programmes pour les personnes à double admissibilité. Alors que la CMS fournira le soutien et l’assistance technique nécessaires aux États sur de nombreux aspects des nouvelles opportunités disponibles, les États auront besoin d’une capacité accrue et d’une expertise interne supplémentaire pour tirer parti de ces nouveaux outils afin de soutenir une double intégration et une surveillance significatives des D-SNP. Les États ont besoin de personnel supplémentaire et d’autres soutiens dotés d’une expertise approfondie en matière d’intégration double pour construire des infrastructures pour des programmes solides ; cela comprend une technologie de l’information améliorée, l’analyse des données, l’engagement des parties prenantes, la mesure de la qualité, les approches de paiement alternatives et les capacités de surveillance des contrats. Compte tenu des contraintes budgétaires, les États bénéficieraient d’un financement fédéral supplémentaire pour mettre en place des programmes intégrés de haute qualité et rentables pour les personnes doublement éligibles.

Note de l’auteur

Sarah Barth est la directrice exécutive d’Altarum Medicare-Medicaid Services for States, une organisation à but non lucratif qui fournit des services aux États pour soutenir des solutions financièrement durables pour faire progresser la santé, l’équité en matière de santé, le bien-être et la vie indépendante pour les personnes à double admissibilité.