Équité en santé et systèmes de paiement fondés sur la valeur : aller au-delà de l’ajustement des risques sociaux

Récent Affaires de santé des articles et des billets de blog ont plaidé en faveur d’un ajustement des risques sociaux dans les systèmes de paiement basé sur la valeur (VBP). Cela a été un domaine d’analyse et de délibération important au sein du Bureau du Secrétaire adjoint à la planification et à l’évaluation (ASPE) au ministère de la Santé et des Services sociaux. Il a également fait l’objet de deux rapports au Congrès de notre équipe requis par la loi IMPACT (Améliorer Medicare Post-Acute Care Transformation) de 2014, le premier en décembre 2016 et le second en mars 2020.

Dans ces rapports, nous n’avons pas recommandé d’ajustement des risques sociaux à grande échelle dans les programmes VBP de Medicare. Nous soutenons qu’un débat sur l’ajustement du risque social isolé est une lentille trop étroite pour considérer le problème systématique des soins de qualité inférieure et des résultats médiocres pour les patients vulnérables ; nous pensons qu’il serait plus fructueux d’adopter une approche plus large pour améliorer l’équité en santé. Dans cet article, nous décrivons une partie de la réflexion et de l’analyse des données dans nos rapports, puis suggérons un programme plus large pour relever les défis politiques liés au risque social et à l’équité en santé, à travers nos programmes liés à la santé ainsi qu’à travers une variété de programmes de services sociaux .

Medicare gère plusieurs programmes basés sur la valeur qui incluent des incitations financières directes pour les prestataires afin qu’ils fournissent des soins de haute qualité en basant le paiement sur des indicateurs de performance. Il est bien admis que ces indicateurs doivent être liés à l’état de santé des patients et ajustés en fonction du risque médical. Le débat le plus actif a porté sur la question de savoir si les indicateurs devraient également être ajustés en fonction des facteurs de risque sociaux, tels que le statut économique, l’éducation, le logement et la sécurité alimentaire, et le soutien social, qui peuvent également affecter leur performance. Les ajustements en question pourraient être envisagés soit pour les indicateurs de performance eux-mêmes, soit pour les conséquences financières de leur application aux calculs des paiements.

Constatations et considérations tirées des rapports

Les recommandations de nos deux rapports au Congrès ont été influencées à la fois par des données de recherche et des considérations politiques. Parmi ces considérations figurait la conclusion constante selon laquelle l’ajustement des risques sociaux dans les programmes actuels n’améliorerait probablement pas substantiellement la situation financière des fournisseurs de filets de sécurité. Par exemple, par rapport au Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) sans ajustement du risque social, la méthode de regroupement par les pairs utilisée en vertu de la loi actuelle, dans laquelle les hôpitaux sont stratifiés en cinq groupes de pairs en fonction de leurs proportions de patients « doublement » éligibles aux deux Medicare et Medicaid et jugés par rapport à d’autres hôpitaux de leur groupe de pairs – ou une méthode d’ajustement direct des risques sociaux réduisent les pénalités pour l’hôpital moyen du filet de sécurité de 24 000 $ à 26 000 $, soit environ 0,1 % des paiements de base de Medicare.

De plus, si l’ajustement des risques sociaux venait à saper les incitations à s’attaquer aux problèmes systémiques qui affectent les patients vulnérables, cela pourrait nous éloigner davantage d’un système de santé équitable. En effet, il existe des preuves que les programmes VBP peuvent avoir amélioré les résultats de santé. Par exemple, le HRRP peut avoir entraîné une réduction des réadmissions — il peut avoir amené les organismes de soins de santé à être plus disposés à aborder les déterminants sociaux de la santé dans la communauté, car prêter attention à la vie des gens à la maison peut réduire les réadmissions et l’utilisation en général. En effet, les organisations de soins responsables ont reconnu ce rôle et ont fait des efforts pour aborder les déterminants sociaux, malgré de nombreux obstacles.

Deux points de vue concurrents

Fondamentalement, en considérant le débat qui s’est concentré sur l’opportunité ou non d’ajuster les programmes VBP au risque social, deux perspectives philosophiques concurrentes semblent orienter les recommandations politiques dans ce domaine :

Point de vue 1 : Les profils de risque social de certains patients signifient qu’ils auront de moins bons résultats même si le prestataire dispense les mêmes soins que ceux reçus par les patients présentant des profils de risque social plus favorables, nous devons donc tenir compte de ces différences et les ajuster.

Point de vue 2 : Nous attendons les mêmes soins et résultats de haute qualité pour tous les patients, mais nous réalisons que ces résultats nécessitent plus de ressources et de soutien pour les patients les plus exposés au risque social et que les prestataires desservant une part disproportionnée de ces patients pourraient donc avoir besoin d’un paiement supplémentaire et autre aide.

Les recommandations détaillées du dernier rapport au Congrès adoptent le second point de vue. La mise en œuvre de l’engagement de l’administration Biden-Harris envers l’équité en santé et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé nécessitent de s’attaquer aux problèmes structurels sous-jacents qui entraînent des disparités en matière de santé. Cette approche signifie aborder directement la façon dont les fournisseurs de soins médicaux peuvent se mettre en réseau avec les ressources communautaires pour répondre aux besoins de santé des patients en matière de services tels que la nourriture, le logement, le soutien social et le transport.

L’objectif global de ces efforts est de s’assurer que tous les prestataires et plans de santé ont des incitations pour obtenir les mêmes résultats de haute qualité, quel que soit le profil de risque social de leur population. En d’autres termes, l’objectif de la politique est de travailler à l’équité en santé afin que « chaque personne ait la possibilité d’atteindre son plein potentiel de santé et que personne ne soit désavantagé dans la réalisation de ce potentiel en raison de sa position sociale ou d’autres circonstances déterminées par la société ». Un aspect essentiel des recommandations du rapport est la reconnaissance du fait que des ressources supplémentaires ciblées de la bonne manière seraient probablement nécessaires pour obtenir des résultats de haute qualité pour les patients présentant certains profils de risque social ; encore une fois, l’ajustement du risque social serait une méthode inadéquate pour cet investissement.

Les rapports au Congrès ont mis en évidence plusieurs conclusions clés pertinentes pour l’élaboration de ce type de stratégie globale. Premièrement, les données sur les risques sociaux des bénéficiaires ne sont pas systématiquement collectées par les prestataires, les régimes de santé ou l’assurance-maladie. Cependant, ces informations peuvent être nécessaires aux prestataires, aux communautés et aux payeurs pour identifier et répondre aux besoins sociaux spécifiques qui ont un impact sur les résultats de santé. Dans nos rapports, nous avons utilisé le statut de double inscription comme indicateur du risque social. Les bénéficiaires à double inscription ont eu de moins bons résultats et une plus grande utilisation des ressources dans plusieurs programmes et mesures de performance. Bien que cette mesure ait toujours été le meilleur prédicteur de ces résultats, des données plus détaillées et spécifiques sur les déterminants sociaux seraient nécessaires pour évaluer les patients et les orienter vers les services communautaires appropriés.

Une autre conclusion était que les prestataires et les plans de santé desservant plus de bénéficiaires présentant des facteurs de risque sociaux ont de moins bonnes performances dans les programmes VBP, même après avoir pris en compte le risque médical et social au niveau des bénéficiaires. Malgré cette constatation, l’impact financier réel des programmes sur ces prestataires était modeste, et diverses formes d’ajustement des risques sociaux auraient un effet financier minimal. Enfin, davantage de preuves sur les interventions réussies pour faire face au risque social sont nécessaires. Alors que de nombreuses interventions existantes visent à répondre aux besoins sociaux et à améliorer les résultats en matière de santé, la plupart de ces efforts n’ont pas été rigoureusement évalués.

Aller de l’avant pour aborder le risque social et l’équité en santé

Compte tenu des résultats décrits ci-dessus, nous avons recommandé une stratégie globale pour aborder le risque social dans les programmes VBP de Medicare qui comprendrait trois volets (pièce 1). Ceux-ci peuvent certainement être appliqués au-delà de Medicare pour améliorer les soins aux patients défavorisés dans l’ensemble du système. Ici, nous nous concentrons sur les recommandations qui vont au-delà de l’ajustement des risques pour rendre le système de santé global plus équitable.

Pièce 1 : Stratégie globale pour tenir compte du risque social dans les programmes de paiement fondés sur la valeur de Medicare

Source : Bureau du Secrétaire adjoint à la planification et à l’évaluation. Rapport au Congrès : Facteurs de risque sociaux et performance dans le programme d’achat basé sur la valeur de Medicare (page 13). Washington (DC) : NCECF ; 2020 mars

La mise en œuvre de ces stratégies signifierait un effort immédiat au niveau du HHS sur plusieurs fronts. La première consiste à développer des méthodes pour standardiser et collecter des données sur les déterminants sociaux de la santé et les partager entre les prestataires et les payeurs, un domaine où de nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années. Des données accessibles et normalisées seraient essentielles à la formulation de politiques et à la mise en œuvre de programmes au niveau local. Simultanément, nous devrions développer des outils de mesure pour comparer et suivre les progrès dans la prise en compte des déterminants sociaux, ainsi que tenir tous les prestataires et plans de santé responsables des mêmes normes pour améliorer les résultats de santé pour tous les individus. Cette stratégie implique également l’ajout de mesures ou de domaines d’équité en santé aux programmes VBP afin d’accroître et de maintenir l’accent sur l’équité en santé.

Alors que les approches de données et de mesure sont essentielles à la mise en œuvre des politiques, nous devons simultanément développer des approches de paiement qui récompensent et soutiennent de meilleurs résultats pour les personnes vulnérables. Cette stratégie reconnaît que la fourniture de soutiens et de ressources supplémentaires est fondamentale pour répondre aux besoins sociaux des bénéficiaires afin d’améliorer les soins et les résultats. Plus précisément, les organismes de prestation de soins de santé peuvent être invités à assumer des responsabilités et des investissements supplémentaires pour évaluer les besoins sociaux de leurs patients et établir des réseaux avec les fournisseurs de services sociaux et les ressources communautaires pour répondre à ces besoins. Les paiements pour faire face à ces nouvelles responsabilités pourraient être structurés par des prestations supplémentaires ou par la structuration et le test de modèles de paiement alternatifs.

Il reste encore beaucoup de travail à faire pour mettre en œuvre ces stratégies, et nous devons également regarder au-delà des programmes VBP pour résoudre les problèmes d’équité en santé. Il est probable que les communautés, y compris les fournisseurs de soins de santé, auront besoin d’aide et de financement pour intégrer efficacement les services médicaux et sociaux pour leurs populations. De plus, les principaux facteurs de disparités dans les résultats en matière de santé au niveau individuel (c’est-à-dire l’insécurité économique, alimentaire et du logement) et au niveau de la population (c’est-à-dire l’environnement et les infrastructures de transport) doivent être traités par des approches « pangouvernementales ».

Bien entendu, au fur et à mesure que ces grands changements sont mis en œuvre, nous devons continuer à surveiller l’impact des politiques de paiement sur les prestataires de filets de sécurité et l’accès des patients aux soins. Cependant, nous ne devrions pas laisser une focalisation étroite sur l’ajustement des risques sociaux nous détourner des tâches les plus importantes que nous devons entreprendre pour améliorer considérablement l’équité en santé dans ce pays. L’approche décrite ci-dessus vise à aider les prestataires à répondre directement aux besoins sociaux liés à la santé de leurs patients, plutôt qu’à ajuster les mesures de qualité et les scores de performance VBP pour le risque social.

Note de l’auteur

Tous les auteurs sont des employés à temps plein du ministère de la Santé et des Services sociaux. Les positions politiques reflètent celles des rapports au Congrès (références dans le billet de blog) comme l’exige la loi IMPACT de 2014.