Définition de Medicare Advantage

Qu’est-ce que Medicare Advantage ?

Medicare Advantage fait partie du programme Medicare offert aux personnes âgées et aux adultes handicapés admissibles. Également appelés plans de la partie C, les plans Medicare Advantage (MA) sont fournis par des compagnies d’assurance privées au lieu du gouvernement fédéral. Ils comprennent la même couverture médicale de la partie A et de la partie B que l’assurance-maladie originale fournit, mais pas les soins palliatifs. La plupart des régimes de MA incluent également une couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D. Toute personne qui adhère à un plan MA a toujours Medicare.

Comment fonctionne Medicare Advantage

L’assurance-maladie est généralement disponible pour les personnes âgées de 65 ans ou plus, les personnes handicapées plus jeunes et les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale (insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une greffe) ou de sclérose latérale amyotrophique (SLA).

Medicare Advantage est un type de plan de santé Medicare proposé par des sociétés privées approuvées par Medicare. Ils sont considérés comme une alternative à l’assurance-maladie d’origine et couvrent toutes les dépenses engagées dans le cadre de l’assurance-maladie. Certains plans Medicare Advantage couvrent les coûts supplémentaires non payés par Medicare, notamment les frais de vision, dentaires et auditifs. Medicare paie les primes des participants aux plans Medicare Advantage. Les plans Medicare Advantage ne fonctionnent pas avec Medigap, également appelé assurance complémentaire Medicare.

La prime mensuelle moyenne pour un plan Medicare Advantage en 2022 sera de 19 $, contre 21,22 $ en 2021.

Les entreprises privées reçoivent un montant fixe chaque mois pour les soins du plan Medicare Advantage. À leur tour, ces sociétés peuvent facturer des frais remboursables aux assurés et sont en mesure d’établir leurs propres règles de service, telles que le besoin de références ou de réseaux de fournisseurs pour les soins non urgents et les services d’urgence.

Les organisations régionales de prestataires privilégiés (PPO) ont été créées pour offrir aux bénéficiaires ruraux un meilleur accès aux plans Medicare Advantage et couvrir l’ensemble de l’État ou des régions multi-États. Les OPP régionaux représentaient 5 % de tous les inscrits à Medicare Advantage en 2020. Environ 26 millions de personnes, soit 42 % de celles qui reçoivent des prestations de Medicare, étaient inscrites à un plan Medicare Advantage en 2021.

Types de plans Medicare Advantage

Les types les plus courants de plans Medicare Advantage sont les plans d’organisation de maintenance de la santé (HMO), qui représentent la majorité des inscriptions totales à Medicare Advantage, les plans PPO, les plans privés de rémunération à l’acte (PFFS) et les plans pour les besoins spéciaux (SNP). Les qualifications de base pour adhérer à l’un de ces plans incluent le fait de vivre dans la zone de service du plan et d’avoir Medicare Parts A et B. Les plans de point de service HMO (HMOPOS) et les plans de compte d’épargne médicale (MSA) sont moins courants.

Les plans Medicare Advantage n’étaient pas disponibles pour les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale (IRT), à moins qu’elles ne puissent trouver un plan pour besoins spéciaux d’IRT à proximité. Mais à partir de 2021, les personnes atteintes d’IRT pourront s’inscrire à n’importe quel plan Medicare Advantage dans leur région. Ceux qui ont IRT doivent comparer les coûts des plans Medical Advantage par rapport à Original Medicare plus Medigap et un plan Part D, et vérifier que leurs médecins et leur hôpital sont en réseau avec tout plan MA qu’ils envisagent.

Considérations particulières

L’outil de recherche de plan en ligne de Medicare comprend des informations sur les plans Medicare Advantage. Pour s’inscrire à un plan Medicare Advantage, un consommateur doit fournir les informations sur sa carte Medicare, y compris son numéro Medicare ainsi que les dates de début de sa couverture des parties A et B. Les gens peuvent modifier leurs plans Medicare Advantage pendant une période d’inscription ouverte spécifiée à l’automne qui s’étend généralement de la mi-octobre au début décembre.

Comme les autres types d’assurance maladie, chaque plan Medicare Advantage a des règles différentes concernant la couverture du traitement, la responsabilité du patient, les coûts, etc. L’adhésion à un plan Medicare Advantage peut empêcher une personne de continuer à bénéficier d’une couverture de soins de santé par l’intermédiaire de son employeur ou de son syndicat.

Tous les plans Medicare Advantage ont une limite annuelle sur les frais remboursables, ce qui peut les rendre plus rentables pour certains bénéficiaires. En 2021, le maximum annuel passera à 7 550 $, contre 6 700 $, bien que de nombreux régimes aient des plafonds de dépenses inférieurs. La prime mensuelle et la franchise annuelle 2021 pour Medicare Part B sont respectivement de 148,50 $ et 203 $.