Définition de l’assurance complémentaire Medicare



Qu’est-ce que l’assurance complémentaire Medicare ?

L’assurance complémentaire Medicare est un type de police d’assurance maladie vendue par des compagnies d’assurance privées pour compléter les polices Medicare. Mieux connu sous le nom de Medigap, ce type d’assurance couvre le coût des services de santé qui ne relèvent pas du champ d’application des régimes d’assurance Medicare Parts A et B. Il s’étend aux lacunes non couvertes par Original Medicare, y compris les quotes-parts, la coassurance et les franchises.

Points clés à retenir

  • L’assurance complémentaire Medicare, ou Medigap, est un type de police d’assurance maladie vendue par des compagnies d’assurance privées pour compléter les polices Medicare.
  • Il couvre les lacunes courantes des régimes d’assurance standard de Medicare.
  • Les assurés paient les primes mensuelles des polices Medigap directement à l’assureur.
  • La couverture Medigap est différente de Medicare Part C, également connue sous le nom de régime Medicare Advantage.

Comment fonctionne l’assurance-maladie complémentaire

L’assurance complémentaire Medicare couvre les lacunes courantes des régimes d’assurance standard de Medicare. Les personnes qui demandent une couverture Medigap doivent participer aux parties A et B de Medicare. Les plans Medigap complètent, mais ne remplacent pas, la couverture principale de Medicare.

La période d’inscription ouverte Medigap (OEP) est de six mois à compter du premier jour du mois d’anniversaire d’un individu. Ces plans peuvent également avoir une inscription ouverte pendant six mois après la souscription à la couverture de la partie B.

Il existe 10 plans Medigap, du plan A au plan N.

Les assurés paient les primes mensuelles des polices Medigap privées directement à l’assureur. Ces primes existent au-delà des primes payées pour les parties A, B et D de Medicare. Cela signifie que quelqu’un avec Medigap paiera une prime pour la partie B et une autre pour le plan proposé par la société privée. Bien que les compagnies d’assurance privées proposent des plans Medigap, le gouvernement fédéral oblige les entreprises à normaliser la couverture des polices. Cette normalisation signifie que Medigap Plan C du fournisseur Z offre la même couverture que le plan C du fournisseur Y.

Tous les plans Medigap doivent couvrir les conditions préexistantes après une période d’attente de six mois. Cependant, ceux qui ont une couverture médicale continue pendant six mois avant de s’inscrire peuvent éviter cela et obtenir une couverture immédiate.

Considérations particulières

La plupart des polices Medigap reçoivent des informations sur les réclamations Medicare Part B directement du programme Medicare. L’assureur privé verse ensuite la différence directement au prestataire de soins. Certains régimes soumettent des paiements aux hôpitaux sur la base des informations de réclamation Medicare Part A, mais cela est moins courant. Medicare exige que les polices paient directement les médecins qui participent à Medicare si un patient demande à la compagnie d’assurance de le faire.

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) avertissent les acheteurs potentiels de polices Medigap d’être à l’affût des pratiques frauduleuses. Les escroqueries courantes incluent les tactiques de vente à haute pression, la vente de polices en double ou la vente de polices lorsque les assureurs savent que les individus sont couverts par un programme gouvernemental incompatible tel que Medicaid ou Medicare Advantage.

Certains États réglementent également les types de polices Medigap qui sont vendues à l’intérieur de leurs frontières. Bien que les polices Medigap soient liées à Medicare, elles proviennent uniquement d’assureurs privés. Quiconque achète des régimes complémentaires doit garder à l’esprit qu’il est illégal pour les assureurs privés de déformer les polices Medigap comme des programmes fédéraux.

Assurance complémentaire Medicare vs Medicare Part C

Il est possible de confondre Medigap Plan C et Medicare Part C, mais ce n’est pas la même chose. Medicare Part C est également connu sous le nom de régime Medicare Advantage. Comme pour les plans Medigap, les plans Medicare Advantage (MA) proviennent de fournisseurs privés. Ces plans incluent et remplacent la couverture Medicare Parties A, B et généralement la Partie D, mais pas les soins palliatifs. Les plans Medicare Advantage comprennent généralement :

  • Franchises pour la couverture de la partie A et de la partie B
  • Paiements de coassurance aux hôpitaux et aux soins palliatifs
  • Coassurance et quote-part pour la couverture de la partie B
  • Coassurance pour les établissements de soins infirmiers qualifiés
  • Trois pintes de sang pour les procédures médicales
  • 80 % du coût approuvé pour la couverture d’urgence en cas de voyage à l’étranger

Vos frais remboursables pour un plan Medicare Advantage dépendent d’un certain nombre de facteurs, notamment si le plan facture une prime mensuelle ou couvre l’une des primes mensuelles de Medicare Part B. Certains régimes paient pour les deux.

Les plans d’AM ont l’une des quatre structures suivantes : une organisation de maintien de la santé (HMO), un plan d’organisation de fournisseur préféré (PPO), un plan privé de rémunération à l’acte (PFFS) ou un plan pour les besoins spéciaux (SNP). Le gouvernement fédéral interdit aux assureurs privés de vendre des polices Medigap aux personnes inscrites à Medicare Advantage. Pour être éligible, une personne doit vivre dans la zone de service du plan et bénéficier des parties A et B de Medicare. Ces plans proviennent de prestataires privés qui ont l’approbation du gouvernement.

Les plans Medigap couvriront les frais de santé une fois que Original Medicare aura payé sa part. Tout solde restant dû doit être payé par le patient. La couverture d’assurance supplémentaire pour les soins dentaires, les lunettes et les lunettes, les appareils auditifs et les soins infirmiers privés varie généralement selon le fournisseur. Certains fournisseurs peuvent également offrir des prestations supplémentaires pour les soins de longue durée et la couverture des médicaments sur ordonnance.

Les frais médicaux supérieurs aux frais acceptables de Medicare ne sont pas couverts par un plan Medigap et doivent être payés par le patient.

Pour toute personne envisageant Medicare Part C par rapport à un plan Medigap, il est important de rechercher attentivement la myriade d’options disponibles pour trouver le meilleur plan Medicare Advantage possible.

Les autres volets de l’assurance-maladie

Partie A

La couverture Medicare Part A comprend les soins hospitaliers, les soins en établissement de soins infirmiers qualifiés ou en maison de retraite, les soins palliatifs et les services de santé à domicile. Cependant, ce plan ne couvre pas tous les services des maisons de soins infirmiers, tels que les simples soins de garde si c’est tout ce dont le patient a besoin.

La couverture de la partie A pour la plupart des gens est gratuite car ils ont contribué à Medicare par le biais de leurs charges sociales. Mais toute personne ayant soumis moins de 30 trimestres de taxes Medicare est tenue de payer une prime annuelle. Les primes mensuelles sont mises à jour annuellement et varient de 274 $ à 499 $ en 2022 (contre 259 $ à 471 $ en 2021), selon l’admissibilité à la couverture trimestrielle d’un individu.

Même si les primes peuvent être gratuites pour la plupart des inscrits à Medicare, elles doivent couvrir certaines dépenses personnelles. Les franchises pour les séjours à l’hôpital en 2022 sont de 1 556 $ (contre 1 484 $ en 2021), ce qui couvre les 60 premiers jours d’hospitalisation. La coassurance entre en vigueur après le 61e jour, après quoi les patients sont responsables de 389 $ par jour (371 $ en 2021) pour le 61e au 90e jour qu’ils passent à l’hôpital.

Les plans Medigap aideront à couvrir ces dépenses personnelles.

Partie B

La partie B couplée à la partie A est connue sous le nom de Medicare d’origine. La partie B est facultative dans la plupart des cas. Il aide à payer les soins médicaux de routine tels que les visites chez le médecin, l’équipement médical durable, les services de santé à domicile, les services ambulatoires, les services d’ambulance, la physiothérapie et de nombreux autres besoins médicaux. Les primes annuelles sont basées sur le revenu gagné au cours des années précédant l’adhésion.

Comme la couverture de la partie A, Medicare ajuste les primes et les taux de franchise chaque année. La prime mensuelle standard pour la partie B pour 2022 est de 170,10 $ (contre 148,50 $ en 2021) et la franchise annuelle est de 233 $ (203 $ en 2021). Les primes augmentent pour ceux qui se situent dans une tranche de revenu plus élevée.

Partie D

La couverture de la partie D offre des prestations de médicaments sur ordonnance aux personnes inscrites. Les coûts réels d’un participant ont tendance à varier en fonction de plusieurs facteurs, notamment :

  • Le type de régime
  • Les médicaments qu’ils utilisent
  • La pharmacie qu’ils choisissent

Ces plans proviennent de prestataires privés agréés par le gouvernement. Toute personne inscrite à Medicare Part D ne peut pas obtenir une couverture pour les médicaments sur ordonnance d’un plan Medigap. Medicare met à jour les montants maximums déductibles chaque année.

La prime mensuelle moyenne pour la couverture de la partie D en 2022 sera de 33 $ par mois, contre 31,47 en 2021. Les plans Medigap aideront à couvrir ces dépenses personnelles.

Quand puis-je acheter Medigap ?

Une fois que vous êtes inscrit à Medicare Part A et Part B, vous pouvez envisager d’obtenir Medigap. La période d’inscription ouverte à Medigap commence automatiquement le premier mois où vous bénéficiez de la partie B de Medicare, à condition que vous ayez au moins 65 ans. Il est important d’acheter Medigap pendant la période d’inscription ouverte, ou il pourrait devenir indisponible pour vous ou trop cher.

Que couvre Medigap ?

Medigap couvre les « lacunes » de Medicare Part A et Part B, y compris des éléments tels que les quotes-parts, la coassurance et les franchises. Medigap ne couvre généralement pas les ordonnances, la vision, l’audition, les soins dentaires ou les soins de longue durée.

Medigap couvre-t-il les affections préexistantes ?

Après six mois, Medigap couvrira vos frais pour les conditions préexistantes. Parfois, au cours des six premiers mois de couverture, les individus devront couvrir leurs propres frais.

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