Copay vs franchise : quelle est la différence ?

Les quotes-parts et les franchises sont des caractéristiques des régimes d’assurance-maladie. Ils impliquent un paiement de la part de l’assuré, mais le montant et la fréquence diffèrent.

Que sont les copays ?

Une quote-part, abréviation de quote-part, est un montant fixe qu’un bénéficiaire de soins de santé paie pour les services médicaux couverts. Le solde restant est couvert par la compagnie d’assurance de la personne.

Les quotes-parts varient généralement pour différents services au sein d’un même plan, en particulier lorsqu’elles impliquent des services considérés comme essentiels ou routiniers et d’autres qui sont considérés comme moins routiniers ou du domaine d’un spécialiste.

Les quotes-parts pour les visites chez le médecin standard sont généralement inférieures à celles des spécialistes. Les quotes-parts pour les visites aux urgences ont tendance à être les plus élevées.

Que sont les franchises ?

Une franchise est un montant fixe qu’un patient doit payer chaque année avant que ses prestations d’assurance maladie ne commencent à couvrir les coûts.

Après avoir atteint une franchise, les bénéficiaires paient généralement une coassurance (un certain pourcentage des coûts) pour tous les services couverts par le plan. Ils continuent de payer la coassurance jusqu’à ce qu’ils atteignent leur montant maximum pour l’année.

Services préventifs

Dans la plupart des cas, les services préventifs sont couverts à 100 %, c’est-à-dire que le patient ne doit rien pour le rendez-vous. Les plans proposés par la loi sur la protection des patients et les soins abordables paient intégralement les examens de routine et autres dépistages considérés comme préventifs, tels que les mammographies et les coloscopies pour les personnes ayant dépassé un certain âge.sese sese

Exemple concret

Supposons qu’un patient ait un plan d’assurance maladie avec une quote-part de 30 $ pour visiter un médecin de soins primaires, une quote-part de 50 $ pour voir un spécialiste et une quote-part de 10 $ pour les médicaments génériques.

Le patient paie ces montants fixes pour ces services, quel que soit le coût réel des services. La compagnie d’assurance paie le solde (le « montant couvert »). Par conséquent, si une visite chez l’endocrinologue du patient (un spécialiste) coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d’assurance paie 200 $.

Supposons maintenant que le même patient ait une franchise annuelle de 2 000 $ avant que l’assurance ne commence à payer, et une coassurance de 20 % par la suite.

En mars, il se fait une entorse à la cheville en jouant au basket et le traitement coûte 300 $. Il paie la totalité du coût parce qu’il n’a pas encore payé sa franchise. En mai, il a des problèmes de dos, qui coûtent 500 $ à traiter. Encore une fois, il paie le coût total.

En août, il se casse le bras en jouant au touch-football et la facture de sa visite à l’hôpital s’élève à 3 500 $. Sur cette facture, le patient paie 1 200 $, soit le montant qui lui reste de sa franchise. Une fois qu’il atteint la franchise, il paie également 20 % (son montant de coassurance). Dans ce cas, cela représenterait un montant supplémentaire de 460 $ (20 % de 2 300 $, soit la différence entre la franchise et la visite à l’hôpital).

La ligne de fond

Les quotes-parts et les franchises sont deux parties de l’équation de l’assurance-maladie. En général, les plans qui facturent des primes mensuelles inférieures ont des quotes-parts plus élevées et des franchises plus élevées. Les régimes qui facturent des primes mensuelles plus élevées ont des quotes-parts et des franchises plus faibles.

Lorsque vous choisissez un régime, déterminez si vous vous attendez à avoir beaucoup de factures médicales. Si tel est le cas, il peut être judicieux sur le plan financier d’acheter un plan plus coûteux avec des quotes-parts inférieures et une franchise inférieure. Et, bien sûr, gardez également un œil sur les limites maximales des dépenses personnelles.