Comprendre les arguments en faveur de la parité de paiement en télésanté
À la suite de la pandémie de COVID-19, l’utilisation de la télésanté a augmenté en raison de Medicare et les payeurs privés ont assoupli les restrictions de paiement. Bien qu’il y ait un soutien bipartisan de la part des législateurs, des administrateurs et des cliniciens pour l’utilisation continue de la télésanté après la pandémie, le débat sur les multiples problèmes de mise en œuvre demeure, ce qui est important: la télésanté devrait-elle continuer à être remboursée au même taux que les soins en personne?
Le sujet de la parité en télésanté n’est pas nouveau. Les lois sur la parité en vigueur dans 43 États et dans le district de Columbia obligent les assureurs commerciaux à couvrir la télésanté. Cependant, la parité de couverture n’est pas la même que la parité de paiement – cette dernière oblige les assureurs à payer pour la télésanté et les services en personne à des taux égaux. Alors que seuls quelques États ont des lois sur la parité de paiement pour la télésanté, la parité de paiement est maintenant au centre de nombreuses factures d’État. En outre, la parité de paiement de la télésanté pour le programme Medicare a été récemment discutée lors d’une audition au Congrès et dans le récent rapport de la Medicare Payment Advisory Commission sur la télésanté.
La question de la parité de paiement de la télésanté a attiré l’attention nationale lorsque les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont utilisé leur autorisation de dérogation pour établir la parité de paiement pour la télésanté en personne, vidéo et audio uniquement pendant la pandémie COVID-19; la plupart des assureurs commerciaux ont emboîté le pas. Cependant, on ne sait pas si la parité de paiement se maintiendra et pour quels types de visites de télésanté après l’urgence de santé publique. En fait, CMS a déjà annoncé que Medicare ne couvrira pas la télésanté uniquement audio pour les visites d’évaluation et de gestion après l’urgence de santé publique et pourrait décider de payer les visites de télésanté à un taux inférieur à celui utilisé pendant la pandémie.
Il existe plusieurs arguments raisonnables contre la parité de paiement pour la télésanté. Premièrement, par rapport aux soins en personne, il est plausible que la télésanté nécessite moins d’efforts cliniques. Deuxièmement, les soins fournis par télésanté peuvent avoir moins de valeur que les soins en personne, en ce sens qu’ils sont plus susceptibles d’être inefficaces ou inefficaces. Troisièmement, la télésanté peut avoir un plus grand potentiel de surutilisation que les soins en personne. Enfin, les frais de pratique associés à la prestation de la télésanté peuvent être inférieurs à ceux des soins en personne. Bien que ces arguments soient valables, des contre-arguments convaincants méritent d’être discutés et sont au centre de cet article de blog.
La télésanté nécessite-t-elle moins d’efforts cliniques?
Alors que de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur la quantité d’efforts cliniques consacrés par les cliniciens aux consultations externes, le mode de prestation des soins n’en fait pas partie. Comme indiqué dans les directives d’évaluation et de gestion de 2021, l’effort clinique pour une visite ambulatoire est défini par la complexité du diagnostic du patient, le volume de données examinées, le risque d’options de gestion et le temps passé dans les soins du patient. Ces quatre facteurs ont longtemps été utilisés pour déterminer le remboursement des visites d’évaluation et de gestion et sont indépendants du mode de prestation. En fait, selon les directives d’évaluation et de gestion de 2021, les cliniciens ne sont même pas tenus d’effectuer et de documenter un examen physique lorsqu’ils choisissent les niveaux de facturation, à moins que cela ne soit médicalement approprié. Bien que l’examen physique soit essentiel pour certains diagnostics, des niveaux comparables d’effort clinique peuvent être nécessaires pour les visites qui n’impliquent pas d’examen physique.
La télésanté propage-t-elle des soins de faible valeur?
Bien que des soins de faible valeur puissent exister tant pour les visites en personne que pour les visites de télésanté, le mode de prestation ne devrait pas être utilisé pour faire une distinction générale entre les soins de haute et de faible valeur. Il ne fait aucun doute que pour certains diagnostics, les cliniciens peuvent fournir des soins de plus grande valeur grâce à des visites en personne. Cependant, les cliniciens et leurs associations professionnelles devraient guider les décisions concernant la pertinence clinique de la télésanté. Par exemple, les directives de l’American Urological Association stipulent que l’évaluation des patients souffrant de dysfonction érectile nécessite un examen physique. Bien qu’elle n’interdise pas la télésanté pour la prise en charge de la dysfonction érectile, cette directive implique que les urologues devraient envisager de combiner les soins en personne avec la télésanté dans la prise en charge de cette affection. Les assureurs qui créent des barrières de sécurité pour la télésanté sans preuves claires de ce qui est cliniquement approprié et inapproprié frustreront les cliniciens et les patients qui reçoivent des factures surprises parce que leurs assureurs couvrent certains diagnostics, mais pas tous.
De plus, réduire ou éliminer le paiement des services de télésanté uniquement audio par rapport aux problèmes de valeur néglige les principales raisons pour lesquelles certains patients préfèrent ou sont tenus d’utiliser la télésanté uniquement audio. Environ 50% des visites de télésanté au cours des premiers mois de la pandémie de COVID-19 ont été effectuées par téléphone, avec une fréquence d’utilisation plus élevée chez les patients âgés, minoritaires, non anglophones et ruraux. Ces groupes ont probablement choisi la télésanté uniquement audio parce qu’ils n’avaient pas d’accès numérique ou la capacité technique d’effectuer des visites vidéo, et non parce qu’ils croyaient que de meilleurs soins venaient au téléphone. De plus, le contenu médical diffusé par téléphone lorsque les patients ont des difficultés à se connecter lors d’une visite vidéo programmée est peu susceptible de différer entre les deux médias. Plutôt que d’encourager les pratiques dans les communautés mal desservies à développer une infrastructure pour les visites vidéo, l’élimination de la parité de paiement de la télésanté uniquement audio peut décourager ces fournisseurs d’investir dans l’infrastructure de télésanté, laissant les patients difficiles à atteindre sans possibilité de soins à distance.
La télésanté mène-t-elle à une surutilisation?
Bien que l’on craigne manifestement que la télésanté mènera à une surutilisation, il existe peu de preuves convaincantes suggérant que le maintien de la parité de paiement après la fin de la pandémie conduira à des dépenses de santé galopantes. Dans mon évaluation des réclamations de Blue Cross Blue Shield of Michigan de janvier 2020 à octobre 2020, la télésanté est passée de zéro à environ la moitié de toutes les visites ambulatoires au début de la pandémie, mais elle s’est stabilisée à environ 21% en octobre. Bien que l’utilisation de la télésanté soit maintenant 20 fois plus élevée qu’elle ne l’était avant la pandémie, le nombre total de consultations ambulatoires hebdomadaires n’a pas dépassé les niveaux d’avant la pandémie; en d’autres termes, la télésanté a servi de substitut aux soins en personne (pièce 1). Bien que la fraude, les abus et la surutilisation soient des préoccupations valables, elles peuvent être atténuées en alignant le remboursement des visites vidéo et audio uniquement avec les mêmes critères d’évaluation et de gestion de la facturation et de la documentation que ceux requis pour les visites en personne. CMS peut utiliser des codes modificateurs distincts pour la télésanté vidéo et audio uniquement pour surveiller et enquêter sur les valeurs aberrantes en cas de fraude, d’abus et de surutilisation.
Figure 1: Nombre de visites ambulatoires hebdomadaires totales, en personne et en télésanté de janvier à octobre 2020, Blue Cross Blue Shield of Michigan
Source: analyse de l’auteur. Remarque: Le nombre de visites ambulatoires hebdomadaires a été déterminé à l’aide des réclamations des organisations de prestataires privilégiées de Blue Cross Blue Shield of Michigan de la semaine du 5 janvier 2020 au 31 octobre 2020. Le nombre médian de visites ambulatoires hebdomadaires avant la pandémie COVID-19 est égal à 259224 et a été déterminée à l’aide de données de la semaine du 5 janvier 2020 à la semaine du 23 février 2020.
La télésanté coûte-t-elle moins cher aux cliniciens?
Alors qu’en théorie, la télésanté peut coûter moins cher aux cliniciens que les soins en personne, en réalité, la télésanté ne réduit pas toujours les frais de pratique. CMS fixe les taux de paiement pour les visites ambulatoires en fonction des coûts estimés de trois intrants principaux: l’effort clinique, l’assurance contre la faute professionnelle et les dépenses de pratique. Les dépenses pour faute professionnelle ne diffèrent pas entre la télésanté et les visites en personne et, comme je l’ai expliqué dans cet article, l’effort clinique non plus. Bien que les frais de pratique liés à la télésanté puissent être inférieurs pour les cliniciens employés par des entreprises de télésanté uniquement qui n’ont pas de pratique physique, ce n’est pas le cas pour les cliniciens qui effectuent à la fois des visites en personne et des visites de télésanté. Les cliniciens hybrides continueront d’employer du personnel non médical (par exemple, des infirmières, des employés de bureau) pour coordonner les soins avant et après la visite, et continueront de payer des dépenses fixes pour maintenir leurs pratiques physiques. Les coûts économisés en réduisant l’utilisation de tables d’examen, de gants et d’autres fournitures nécessaires pour les soins en personne sont compensés par les dépenses associées aux frais d’abonnement à la télésanté, à la maintenance des appareils numériques et au temps supplémentaire consacré par le personnel à enseigner aux patients comment se connecter. De plus, en comparant le temps moyen en face à face passé entre le patient et le chirurgien lors des visites vidéo et en personne, nous avons constaté que les chirurgiens passaient plus de temps sur les visites vidéo, ce qui conteste les affirmations selon lesquelles les cliniciens peuvent utiliser la télésanté pour augmenter le nombre de patients quotidiens. volume et réduire le coût marginal des visites de télésanté.
Regarder vers l’avant
Alors que les décideurs politiques déterminent l’avenir de la politique de paiement de la télésanté, le CMS, les programmes d’État Medicaid et les assureurs commerciaux devraient attendre des données suffisantes pour estimer avec précision l’impact de la télésanté sur l’accès, les coûts et la qualité. Ces organisations devraient temporairement maintenir la parité de paiement pour la télésanté vidéo et audio seulement après l’urgence de santé publique afin de permettre à la télésanté de prospérer en dehors de la pandémie. Par la suite, une recherche solide peut être utilisée pour déterminer si leur investissement dans la télésanté améliore les soins aux bénéficiaires et si les taux de paiement sont alignés ou non sur les coûts de prestation de la télésanté. La parité de paiement est particulièrement importante pour les petits cabinets et ceux situés dans des communautés mal desservies, qui peuvent ne pas avoir les moyens financiers d’offrir la télésanté si le remboursement est nettement inférieur. La télésanté a le potentiel de moderniser les soins de santé aux États-Unis, de réduire les dépenses de santé, d’améliorer l’accès aux soins et d’améliorer l’expérience des patients. Les politiques qui réduisent ou éliminent prématurément les paiements pour la télésanté, y compris la télésanté audio uniquement, ne feront que diminuer son utilisation et son potentiel.
Note de l’auteur
L’auteur a reçu une subvention de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé.
