Comment un modèle de financement des services d’incendie pourrait préserver les services d’urgence ruraux et des soins d’urgence de qualité

Près de 60 millions d’Américains ruraux dépendent des hôpitaux locaux et de leurs services d’urgence (SU) en cas d’urgence grave (par exemple, traumatisme, accident vasculaire cérébral, crise cardiaque) et potentielle (par exemple, douleur thoracique ou abdominale). Pourtant, depuis 2010, 136 petits hôpitaux ruraux ont fermé. La pandémie de COVID-19 a accéléré cette tendance, avec un record de 20 nouvelles fermetures d’hôpitaux en 2020 et bien d’autres à risque. La mortalité s’aggrave lorsque les hôpitaux ferment en raison de l’accès réduit aux compétences vitales des médecins d’urgence et des hôpitaux où ils travaillent.

Des initiatives politiques récentes ont tenté de remédier aux fermetures d’hôpitaux ruraux. Certains hôpitaux ruraux de Pennsylvanie et tous les hôpitaux du Maryland sont financés par des budgets globaux. À partir de janvier 2023, une nouvelle désignation d’hôpital d’urgence rural (REH) permettra aux hôpitaux ruraux d’accès critique de se convertir en REH et de recevoir des paiements fixes pour soutenir l’infrastructure et une augmentation de 5 % des paiements à l’acte en échange du maintien d’un service d’urgence. et des services ambulatoires spécifiés. Une faiblesse de ces modèles est qu’ils se concentrent sur le seul soutien à l’établissement hospitalier. Aucun ne garantit des ressources suffisantes pour payer le médecin d’urgence sur place 24/7/365, ainsi qu’un certain niveau de capacité d’appoint, nécessaire pour fournir des soins aux patients des urgences.

Pour comprendre pourquoi les hôpitaux ruraux et les petits hôpitaux ont du mal à maintenir des médecins d’urgence de haute qualité dans leurs urgences, il est important de décrire l’économie du personnel des urgences et comment la pandémie de COVID-19 a aggravé cette économie. Avant la pandémie, un équilibre délicat entre le volume, la complexité et la composition des payeurs a soutenu la dotation en personnel des services d’urgence avec des paiements à l’acte. Certaines visites étaient bien remboursées et nécessitaient peu de ressources (par exemple, assurés privés, acuité faible). Pour les autres visites (par exemple, Medicare, Medicaid, haute acuité et non assuré), le remboursement ne couvrait pas les frais. L’expansion de Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables a réduit les visites non assurées, mais n’a pas été une panacée. L’expansion de Medicaid remplace les visites non remboursées de patients non assurés, mais uniquement avec des tarifs Medicaid bien inférieurs aux coûts. L’expansion génère également l’éviction des payeurs : certaines visites, auparavant bien remboursées par les assurances commerciales, deviennent des visites Medicaid peu rémunératrices.

Notre récent article en Annales de médecine d’urgence décrit comment la pandémie de COVID-19 a radicalement perturbé l’économie du personnel des urgences. Nous avons utilisé les données de 136 urgences (24 urgences autonomes et 112 urgences hospitalières) dans 18 États dotés d’un organisme national de gestion de la pratique des urgences et comparé la pandémie aux visites pré-pandémiques, les revenus des patients et les coûts de personnel. Conformément aux données des Centers for Disease Control, nous avons constaté que les visites chez les adultes et les enfants avaient chuté de 40 % et 70 % respectivement au début de la pandémie, avec des baisses importantes pour les affections graves et de faible acuité, mais plus importantes dans cette dernière catégorie. Les visites ont ensuite augmenté progressivement pour atteindre 80 à 90 % et 60 à 70 % des niveaux pré-pandémiques pour les visites chez les adultes et les enfants, respectivement. Les remboursements des médecins ont baissé parallèlement à la baisse des volumes. L’organisation de la pratique a été, au fil du temps, en mesure d’ajuster les niveaux de dotation dans les services d’urgence de taille moyenne et grande, rétablissant en grande partie l’équilibre pré-pandémique entre les revenus de la rémunération à l’acte et les coûts de rémunération des médecins d’urgence et des fournisseurs de pratique avancée qui voient les patients du service d’urgence. Cependant, les réductions de personnel ont réduit ou éliminé la capacité de pointe et réduit les heures de travail et les revenus des cliniciens, en même temps que les cliniciens étaient confrontés à un stress supplémentaire et à des risques d’infection personnelle. Mais dans les urgences autonomes et les petits hôpitaux (<30 000 visites/an), y compris ceux desservant les communautés rurales, la flexibilité était limitée pour réduire le personnel en raison du besoin d'un urgentologue 24/7/365, quel que soit le nombre de visites. En conséquence, les frais de personnel dans ces installations ont dépassé les revenus et continuent de le faire.

À long terme, certaines visites d’urgence réelles de faible gravité (par exemple, les blessures pédiatriques) reviendront. Mais d’autres ne le peuvent pas en raison d’un passage permanent aux centres de soins d’urgence, à la télémédecine ou à d’autres alternatives conçues pour attirer des patients de faible gravité et assurés commercialement. Pour la première fois de mémoire, les résidents en médecine d’urgence nouvellement diplômés luttent aujourd’hui pour trouver un emploi, étant donné la dépendance à un volume suffisant pour générer les revenus des services professionnels pour payer les médecins d’urgence. Dans le cadre du système actuel de rémunération à l’acte, moins de visites saperont l’économie déjà marginale de la dotation en personnel des services d’urgence ruraux et autres petits. Sans intervention, ces services d’urgence ne pourront pas s’offrir un urgentologue 24/7/365. En conséquence, la qualité des soins en souffrira, exacerbant les problèmes de santé auxquels sont confrontées les communautés rurales.

La perturbation causée par la pandémie de COVID-19 offre l’occasion de repenser la façon dont nous finançons la dotation en personnel des petits services d’urgence et ruraux. Nous proposons de découpler les soins des urgences du paiement basé sur le volume dans ces urgences en commençant par celles qui desservent une zone de chalandise bien définie. Nous appelons cela un modèle de « service d’incendie ». Les services d’incendie, comme les services d’urgence, doivent être là où les gens vivent pour répondre rapidement aux urgences. Pourtant, personne ne s’attend à ce que les services d’incendie soient financièrement autonomes, soutenus en facturant des prix élevés aux personnes qui subissent des incendies et soient mis en danger si les incendies diminuent de 20 %. Personne ne suppose non plus que nous devrions utiliser des fonds publics pour entretenir le bâtiment du service d’incendie et les camions de pompiers, tandis que les pompiers se suffisent en facturant épisodiquement leurs services lorsqu’ils sont utilisés. Au lieu de cela, les services d’incendie et les pompiers sont considérés comme un bien public, soutenu par les recettes fiscales.

Un modèle similaire peut fonctionner pour financer la dotation en médecins d’urgence des petits services d’urgence et ruraux indépendamment du volume de rémunération à l’acte et distinct de la désignation REH du côté de l’établissement. Un modèle de budget global pour tous les payeurs ou des recettes fiscales dédiées pourraient soutenir la présence d’au moins un médecin urgentiste sur place 24/7/365 avec un coussin de dotation en personnel pour une capacité de pointe (par exemple, des événements impliquant un grand nombre de victimes) en proportion des effectifs existants ou prévus. utilisation dans une zone de chalandise. Il est peu probable que des budgets indépendants des visites pour la dotation des services d’urgence engendrent les incitations perverses des budgets globaux des hôpitaux plus larges, où les hôpitaux deviennent plus rentables s’ils réduisent les services afin que les patients aillent ailleurs. Des inspections périodiques pourraient garantir que le personnel des urgences répond aux normes de qualité minimales.

La passation de marchés pour les services de médecins d’urgence peut varier. Dans une approche, un consortium ou un État entièrement payeur pourrait passer un contrat avec des services d’urgence plus petits, laissant les établissements soit employer des médecins d’urgence dans le cadre de ce budget, soit passer un contrat avec des groupes de médecins qui peuvent le faire. Nous préférons le consortium de tous les payeurs et l’approche budgétaire globale, car les patients assurés par le commerce et le gouvernement utilisent les services d’urgence et les pressions budgétaires de l’État pourraient conduire à des niveaux de soutien inférieurs aux coûts. Dans un autre modèle, le consortium de tous les payeurs ou l’État pourrait passer un contrat directement avec les organisations de gestion des pratiques de DE. Dans tous les cas, les urgentologues seraient rémunérés à un taux horaire déterminé par le marché. En retour, les médecins d’urgence abandonneraient la pratique problématique et fragile consistant à équilibrer les visites remboursées élevées par rapport aux visites peu remboursées par rapport aux ressources dépensées.

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence la précarité économique de la dotation en personnel des urgences à faible volume. Nous pensons qu’il est largement admis qu’un réseau de services d’urgence distribué composé de médecins d’urgence est essentiel aux soins de santé aux États-Unis. En vertu du mandat fédéral non financé de la loi sur les traitements médicaux d’urgence et le travail, les services d’urgence sont le seul endroit où n’importe qui peut demander des soins avec n’importe quelle condition, à tout moment, quelle que soit sa capacité de payer et constituent donc le filet de sécurité des soins de santé par défaut pour le pays. La société s’attend également à ce que les médecins d’urgence et les services d’urgence soient en mesure de répondre aux incidents faisant de nombreuses victimes, en gérant plusieurs patients gravement malades en même temps, et aux urgences de santé publique, telles que COVID-19. Nous voyons des promesses dans un modèle de service d’incendie pour assurer la viabilité de la dotation en personnel des petits services d’urgence et des services d’urgence ruraux. Les décideurs politiques doivent travailler avec les médecins d’urgence, les hôpitaux, les payeurs et le public pour relever les défis économiques qui menacent le filet de sécurité des soins d’urgence.

Note de l’auteur

Jesse Pines a été consultant pour CSL Behring, Abbott Point-of-Care, Novo Nordisk et Medtronic sur des travaux non liés.