Comment les plans Medicare Advantage peuvent soutenir le réinvestissement des États-Unis dans la santé


Le projet de loi Build Back Better actuellement examiné par le Congrès contient de nombreuses dispositions qui pourraient améliorer la santé des Américains d’une manière que les soins de santé seuls ne pourront jamais. Pourtant, à la clôture de 2021, la législation fait face à un avenir incertain, en grande partie en raison des inquiétudes concernant ses coûts et des objections des industries concernées. Les régimes d’assurance maladie des États-Unis, s’ils agissent rapidement, avec une bonne dose de vision, de générosité et d’initiative, peuvent démontrer comment le secteur privé peut aider le Congrès à prendre des décisions difficiles sur les investissements pour la santé des États-Unis. Ils ont la possibilité de diriger.

Reconstruire en mieux agir : passer de la réparation à la prévention

Les prestataires de soins de santé américains ont rendu un service héroïque tout au long de l’épidémie de COVID-19, et notre système de santé a été efficace et résilient. Mais nous avons vu comme jamais auparavant que les soins de santé, pour la plupart, sont un atelier de réparation – essayant d’inverser ou d’atténuer les dommages à la santé mentale et physique dont les causes sont loin des hôpitaux et des cabinets de médecins. Les véritables causes de la maladie, des blessures et du handicap résident dans les structures sociales, les conditions communautaires et les choix personnels. Il est, bien entendu, important de s’assurer que chaque personne peut recevoir des soins préventifs efficaces. Mais le plus grand levier pour faire de nous une nation en bonne santé réside dans l’amélioration des expériences de la petite enfance, de l’éducation, des conditions de travail, des soins aux personnes âgées et des infrastructures communautaires pour la sécurité alimentaire, ainsi que dans la garantie d’un logement, d’un transport, de loisirs et d’une équité raciale et socio-économique stables.

Le problème est que traditionnellement aux États-Unis, les soins de santé – l’atelier de réparation – reçoivent tellement d’argent qu’il en reste trop peu pour s’attaquer aux facteurs sous-jacents de la santé. C’est différent des pays européens similaires, qui atteignent un bien meilleur équilibre et, par conséquent, ont un bien meilleur état de santé que nous. Les données sur les services sociaux et les dépenses de santé de 16 pays européens montrent qu’ils dépensent deux fois plus de produit intérieur brut, 24 %, pour les services sociaux financés par l’État que pour les soins de santé, à 11 %. Les États-Unis dépensent à peu près la même chose pour les deux, les services sociaux recevant 19% et les soins de santé 17% (augmentation à 19,7% en 2020). C’est l’une des raisons pour lesquelles nous sommes une nation plus malade que d’autres à richesse égale. L’espérance de vie aux États-Unis est désormais inférieure de deux ans à celle de l’UE en moyenne et a divergé de celle de pays comparables au cours des 35 dernières années. Les soins de santé expliquent 20 pour cent de la différence dans l’état de santé des populations tandis que les déterminants sociaux représentent 80 pour cent. Le ratio beaucoup plus faible des dépenses sociales par rapport aux dépenses de santé aux États-Unis explique pourquoi nous obtenons beaucoup moins de valeur pour nos dépenses de santé que d’autres pays avancés. Nous n’achetons pas la santé; nous achetons la réparation.

Le projet de loi Reconstruire en mieux, à cet égard, est en grande partie un projet de loi sur la santé. Le projet de loi de la Chambre qui a été adopté par le Sénat propose des investissements dans de nombreux soutiens communautaires et sociétaux qui créent la santé. C’est aussi un projet de loi sur l’équité car, bien que les influences sociales sur la santé affectent tout le monde, elles sont réparties différemment entre les groupes raciaux, ethniques et socio-économiques, et elles affectent de manière disproportionnée les individus pauvres, non blancs, qui paient le prix d’une vie plus courte. Ces inégalités sont en grande partie fonction de l’emplacement. Nous pourrions bien faire référence au code postal comme le «cinquième signe vital», joignant la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et la température en tant que corrélats de l’état de santé. À Detroit, dans le Michigan, les personnes vivant du mauvais côté de 8 Mile Road ont une espérance de vie inférieure de 15 ans à celle de leurs voisins plus favorisés. Entre le Chicago Loop et West Chicago, la différence est de 16 ans. Des inégalités de santé aussi importantes existent dans la plupart des villes américaines et de nombreuses communautés rurales à travers le pays.

Rien de tout cela n’est une nouvelle. Surtout au cours des cinq dernières années, les dirigeants de tous les secteurs de l’industrie des soins de santé ont fortement soutenu l’importance de s’attaquer aux véritables causes de la maladie et de la santé. L’éveil accéléré de l’Amérique au cours des 18 derniers mois, à la suite du meurtre de George Floyd et avec le fardeau asymétrique de COVID-19, a conduit à une meilleure compréhension du racisme structurel en tant que moteur des inégalités en matière de santé et d’autres conditions de vie, et des déterminants sociaux comme médiateurs causaux. En conséquence, la plupart des associations de soins de santé, telles que les plans d’assurance maladie américains, la Better Medicare Alliance, l’American Hospital Association et l’American Medical Associationainsi que de multiples systèmes de santé et assureurs-maladie ont parlé de l’importance d’aborder les déterminants sociaux de la santé, nombre d’entre eux promettant publiquement une attention stratégique et des investissements importants. Mais pour corriger le déséquilibre des dépenses aux États-Unis, il faudra plus que des promesses de dons ; il faudra déplacer des dollars des dépenses de santé vers les services sociaux.

En harmonie avec cette prise de conscience croissante, la législation proposée pour reconstruire en mieux comprend de multiples investissements dans les services sociaux, tels que des services de garde d’enfants élargis, des congés familiaux et une éducation préscolaire universelle, dont il a été démontré qu’ils améliorent considérablement la santé. Le Congrès est dans un processus intense de négociation de la taille, de la durée et de l’échelle de ces programmes, et essaie d’identifier les « pay-fors » sous la forme d’une augmentation des revenus, de la réduction ou de l’élimination de certaines propositions, ou de l’amélioration de l’efficacité d’autres programmes . Les progrès ont été au point mort au cours des dernières semaines de 2021, mais le Congrès reprendra probablement le programme Build Back Better à l’aube de 2022.

Une énorme opportunité de « payer » se trouve entre les mains des assureurs mêmes dont les modèles de financement du côté des ateliers de réparation des investissements dans la santé ont conduit à des revenus et des bénéfices élevés dans le programme Medicare Advantage (MA). L’intention initiale de la privatisation de Medicare par le biais de programmes tels que MA était de réduire les coûts de Medicare tout en maintenant ou en améliorant la qualité des soins. Mais, malgré cette intention, pendant presque toute sa vie, MA a toujours coûté plus cher que l’assurance-maladie traditionnelle. Selon la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), il a coûté 143 milliards de dollars de plus au cours des 12 dernières années. Cela est dû en grande partie au « jeu avec score de risque », les processus que nous avons décrits tous les deux dans notre Au premier plan des affaires de santé articles de blog MA Money Machine Part 1 et MA Money Machine Part 2. Une estimation mise à jour des économies potentielles qui pourraient être récoltées en corrigeant les projets de trop-payés liés à l’ajustement des risques est de 600 $ au cours des huit prochaines années.

Malgré cette énorme opportunité, la recherche actuelle du Congrès de « payer pour » pour l’amélioration des services sociaux afin d’améliorer la santé semble avoir supprimé les modifications apportées à l’ajustement du risque MA. Pourquoi? En raison de la menace que le lobby de l’AM prétendrait que tout ajustement des paiements de risque les obligerait à augmenter les primes et à diminuer les avantages pour les membres de l’AM. Cela met les fruits à portée de main hors de portée politiquement.

Notre proposition

Nous avons une proposition simple, qui permettrait aux régimes MA de continuer à offrir leurs prestations supplémentaires et leurs niveaux de prime actuels, mais d’arrêter des dépenses encore plus excessives à l’avenir. Le résultat serait une grande opportunité pour le Congrès d’identifier une source de financement – une rémunération – pour une gamme d’améliorations importantes des influences sociales sur l’état de santé dans la prochaine itération du projet de loi Build Back Better. Nous demandons aux dirigeants de MA de proposer et de soutenir cette action du Congrès.

Voici comment cela fonctionnerait.

Historiquement, les efforts des plans MA pour obtenir des paiements plus élevés ont augmenté les scores de risque MA chaque année de 1% de plus que l’augmentation des scores de risque Medicare traditionnels. Un récent rapport de Richard Kronick et F. Michael Chua démontre que ce taux d’augmentation a doublé, à 2 % par an, au cours des deux dernières années. Ils estiment que les scores MA sont passés à 20 pour cent au-dessus du niveau qu’ils seraient si les modèles de codage MA étaient identiques à ceux de l’assurance-maladie traditionnelle. Ces scores de risque plus élevés créent des subventions directes substantielles aux plans MA, offrant des paiements plus élevés pour les plans des parties A et B des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ainsi que des « remises » plus élevées – les paiements supplémentaires par CMS que les plans MA utilisent soit pour réduire les primes des bénéficiaires ou pour fournir des prestations supplémentaires aux bénéficiaires. Les remises, d’une valeur de 140 $ par membre et par mois en moyenne, ont presque doublé au cours des cinq dernières années, ce qui correspond à l’augmentation des scores de risque. MedPAC a montré que les scores de risque et les remises qui en résultent varient considérablement d’un payeur à l’autre.

Reconnaissant les trop-payés dus aux jeux à score de risque, le Congrès a demandé à CMS de mettre en œuvre un facteur d’intensité de codage (CIF) pour ajuster les différences entre l’AM et l’assurance-maladie traditionnelle dans les modèles de codage. Le Congrès a exigé un CIF minimum de 5,9% d’ici 2018 et a ordonné à la CMS de mettre en œuvre un ajustement plus important si cela est empiriquement justifié. En raison principalement des préoccupations politiques décrites ci-dessus, la CMS n’a pas augmenté le CIF au-dessus du minimum statutaire.

Les estimations des effets du codage différentiel en 2019 varient de l’estimation de 9 % de MedPAC à l’estimation de 20 % de Kronick. L’ampleur de la divergence annuelle est moins contestée : elle a été en moyenne de 1 % par an au cours de la dernière décennie et, selon l’analyse de Kronick, elle s’est accélérée en 2018 et 2019. Parce que les estimations des futurs trop-payés découlent directement des effets cumulatifs de cet écart annuel. l’augmentation, la tendance des coûts médicaux, la population croissante des baby-boomers et l’augmentation de la part de marché de MA, une partie importante de l’estimation de 600 milliards de dollars de Kronick et Chua se situe dans les années en aval.

Nous pensons qu’une refonte fondamentale des méthodes d’ajustement des risques de Medicare est nécessaire dans les prochaines années. Cependant, à plus court terme, une politique provisoire simple, que nous proposons, consiste simplement à laisser en place la différence sous-jacente actuellement accumulée entre les scores de risque Medicare traditionnels et MA, mais à mettre fin à la divergence persistante.

Le Congrès pourrait y parvenir en ordonnant à la CMS d’indexer tous les futurs niveaux CIF pour annuler la croissance annuelle excessive du facteur d’ajustement du risque MA par rapport à l’assurance-maladie traditionnelle. Les économies résultant de cette politique devront être estimées par le Congressional Budget Office, mais nos calculs initiaux utilisant le modèle Kronick-Chua référencé ci-dessus suggèrent que cela pourrait produire un « pay-for » de l’ordre de 100 à 200 milliards de dollars au cours du prochain 10 ans, avec des économies vers l’extrémité inférieure de la fourchette si le codage différentiel ralentit considérablement, vers l’extrémité supérieure si le codage différentiel augmente les scores de risque MA de 1 % par an, et des économies encore plus importantes si les scores de risque relatif MA augmentent de 2 % par an comme ils l’ont fait en 2018 et 2019. Étant donné les différences bien documentées entre les contrats en matière d’intensité de codage, CMS devrait également être encouragé à explorer des ajustements spécifiques au contrat.

Avec ce programme, les plans MA continueraient à recevoir le niveau actuel des revenus excédentaires de la CMS et des remises qui soutiennent les avantages actuels et les primes des membres. Ces revenus seraient en effet désormais indexés sur la tendance de fond des dépenses dans les parties A et B, soutenant ainsi la continuité des prestations supplémentaires et des primes à leurs niveaux actuels. Les dirigeants du Congrès pourraient présenter cette proposition aux dirigeants de la MA et demander leur soutien sachant qu’ils ne pouvaient raisonnablement prétendre que cela les obligerait à réduire les prestations ou à augmenter les primes.

Les dirigeants du plan MA parlent souvent, à juste titre, de l’importance d’améliorer les déterminants sociaux de la santé. Et en effet, certains plans de MA ont institué des programmes innovants pour aborder ces déterminants. Nous pensons que les plans peuvent et doivent faire partie d’un débat public honnête sur la nécessité de remplacer le système actuel d’ajustement des risques basé sur des catégories de conditions hiérarchiques. Comme deux d’entre nous l’ont suggéré dans notre article précédent, le Congrès devrait ordonner à la CMS de remplacer le système actuel d’ajustement des risques par un système qui garantit avec précision que les fonds vont aux populations qui en ont vraiment besoin et préserve l’équité entre tous les bénéficiaires de Medicare.

Une solution fondamentale prendra du temps. Pendant ce temps, en ce moment, lors de l’examen immédiat et ultérieur par le Congrès de la législation Build Back Better, les dirigeants de MA ont une opportunité frappante de faire preuve de leadership pour aider à déplacer les dépenses excédentaires des soins de santé vers les services sociaux nécessaires. Il est temps pour l’industrie des régimes de santé d’aller de l’avant et de diriger les réinvestissements pour améliorer les systèmes de santé et de protection sociale des États-Unis. Face aux difficultés du Congrès à faire ce que beaucoup de gens reconnaissent être la bonne chose, les dirigeants de MA peuvent offrir un exemple de leadership visionnaire et constructif du secteur privé, motivés par la compréhension que les investissements publics dans les moteurs à long terme de la santé sont une condition préalable , non seulement pour une nation en bonne santé, mais aussi pour la réussite commerciale à long terme.

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