Comment les nouvelles données sur les « prix en espèces réduits » des hôpitaux pourraient permettre aux patients de réaliser des économies
Les patients assurés commercialement pourraient-ils économiser de l’argent en ne facturant pas l’assurance pour certains articles et services hospitaliers, et en payant plutôt en espèces ? Les patients non assurés et sous-assurés pourront-ils économiser de l’argent sur les procédures hospitalières en « magasinant » ? Ce sont deux questions auxquelles nous pouvons désormais être mieux équipés pour répondre grâce à la règle finale de transparence des prix des hôpitaux des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), qui oblige désormais les hôpitaux à divulguer les «prix en espèces réduits».
À compter du 1er janvier 2021, la réglementation fédérale oblige les hôpitaux à publier publiquement leurs «frais standard» dans des fichiers de données lisibles par machine. Les éléments de données spécifiques qui doivent être divulgués comprennent les « prix au comptant actualisés » pour tous les articles et services. Ceux-ci sont définis comme des frais pour les personnes qui paient « en espèces, ou l’équivalent en espèces, pour un article ou un service hospitalier », mais excluent « tout soin de charité ou remise de facture qu’un hôpital peut choisir ou être tenu d’appliquer à la facture d’un individu en particulier ». Les prix au comptant actualisés peuvent donc fournir des informations standardisées sur le coût des soins pour une population jusque-là presque invisible qui, par définition, n’apparaît pas dans les bases de données de sinistres : les patients qui paient eux-mêmes.
Transparence des prix hospitaliers et patients auto-payés
La disponibilité de données sur les prix au comptant réduits devrait théoriquement permettre aux patients qui paient eux-mêmes d’acheter des prix et d’informer les efforts politiques ciblés concernant les prix hospitaliers pour les non assurés et les sous-assurés, deux sous-groupes importants d’auto-paiement. Ces nouveaux fichiers standards de charges sont une source de données potentiellement prometteuse concernant le fardeau financier des soins hospitaliers pour ces groupes vulnérables ; mais les lecteurs doivent noter qu’il s’agit de données nouvelles. À notre connaissance, il n’existe à ce jour aucune recherche qui utilise les prix actualisés au comptant des fichiers de frais standard, et son exactitude et sa facilité d’utilisation sont actuellement inconnues. Cela soulève la question naturelle : que peuvent faire les patients, les chercheurs et les décideurs politiques de ces prix au comptant ?
Une étude de cas dans trois grands hôpitaux conformes
Dans cet article, nous commençons à répondre à cette question en explorant les prix au comptant affichés et les tarifs commerciaux et publics négociés pour la coloscopie (code de terminologie de la procédure actuelle 45380) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) d’une articulation d’un membre inférieur (code de terminologie de la procédure actuelle 73721). Nous avons choisi ces deux services car ils sont très achetables et très utilisés, ce qui représente un potentiel élevé d’économies pour les patients. Bien que, selon un nombre croissant de recherches, la conformité des hôpitaux à la nouvelle réglementation soit faible, nous voulions présenter un aperçu de ce qui pourrait être possible si les hôpitaux s’y conformaient. Ainsi, nous avons sélectionné trois hôpitaux jugés conformes à la réglementation : le Massachusetts General Hospital (MGH) à Boston, Massachusetts ; le système de santé de l’Université du Michigan (UMHS) à Ann Arbor, Michigan; et Vidant Medical Center (VMC) à Greenville, en Caroline du Nord. Ensemble, ces hôpitaux effectuent plus de quatre millions de visites ambulatoires annuelles et, au cours de l’exercice 2019, ils ont généré plus de 13,9 milliards de dollars de revenus d’exploitation. Nous avons téléchargé ces fichiers de transparence des prix directement à partir des sites Web des hôpitaux, et lorsque les fichiers distinguaient les tarifs hospitaliers et ambulatoires, nous avons utilisé les tarifs ambulatoires.
Pour mieux comprendre la relation entre les prix au comptant et les taux négociés, nous avons calculé le taux négocié moyen pour les régimes commerciaux et publics. Nous avons utilisé les noms des payeurs et des régimes dans chaque fichier pour catégoriser les payeurs en tant que « commerciaux » ou « publics ». Nous avons défini les régimes publics comme tout régime dont tout ou partie des coûts étaient financés par le gouvernement fédéral, étatique ou local. Tous les plans non publics ont été classés comme « commerciaux ».
Données sur les prix au comptant et tarifs commerciaux et publics négociés
Nous explorons la distribution des tarifs pour les coloscopies et les IRM des membres inférieurs dans la pièce 1. Pour les coloscopies, le prix au comptant dans chaque hôpital était inférieur au tarif négocié commercial moyen mais supérieur au tarif négocié public moyen. Cela était vrai pour les prix de l’IRM, sauf à MGH, où le prix au comptant actualisé (3 105 $) était supérieur à la fois au tarif commercial moyen (2 290 $) et au tarif public moyen (328 $).
Même dans notre petit échantillon, il y avait une grande variation dans les prix au comptant actualisés entre les hôpitaux, soulignant l’utilité potentielle de l’achat de prix. Les prix au comptant réduits pour la coloscopie variaient de 1 273 $ à l’UMHS à 1 929 $ à la VMC, tandis que les prix réduits pour une IRM des membres inférieurs allaient de 1 247 $ à l’UMHS à 3 105 $ à l’HGM.
Annexe 1 : prix au comptant réduit, taux négociés et prix de chargemaster
Source : Analyses des auteurs des données de tarification standard. Remarques : SD est l’écart type. CPT est la terminologie procédurale actuelle.
Bien que les trois hôpitaux que nous avons examinés soient situés dans des zones géographiques différentes, ce sont tous de grands centres médicaux universitaires avec un nombre de lits similaire (VMC : 909, MGH : 907, UMHS : 884 ; source : fichier CMS des fournisseurs de services, mars 2021). Cela rend la variation du prix au comptant actualisé pour la même procédure encore plus frappante, car on peut s’attendre à ce que des hôpitaux similaires – ici à but non lucratif, des hôpitaux universitaires de traumatologie de niveau 1 de tailles similaires – aient des structures de coûts similaires, et donc facturent des tarifs similaires pour le même procédures.
Détermination des prix au comptant actualisés
Comme présenté dans la pièce 2, les prix d’auto-paiement sont calculés comme un pourcentage fixe du prix chargemaster. Le prix chargemaster est essentiellement le prix catalogue, semblable au prix de détail suggéré par le fabricant, et sert généralement de point de départ pour les négociations de facturation entre les hôpitaux et les payeurs. Il n’est pas réglementé et est fixé à la discrétion de l’hôpital. En examinant tous les articles et services de chaque hôpital, nous constatons que les prix au comptant réduits correspondent à 75 % du prix de chargemaster à MGH, 71 % du prix de chargemaster à VMC et 40 % du prix de chargemaster à UMHS.
Pièce 2 : Structure contractuelle des prix au comptant actualisés
Source : Analyses des auteurs des données de tarification standard.
Cette structure de détermination des tarifs donne peu de pouvoir au patient qui paie lui-même car l’hôpital fixe à la fois le prix du gestionnaire et le niveau de remise. Étant donné que les patients qui paient eux-mêmes négocient effectivement au nom d’une seule personne – eux-mêmes – ils ont un pouvoir de négociation négligeable sur ces points. D’autres structures de détermination des tarifs qui « prêtent » aux patients auto-payés un certain pouvoir de négociation sont, en principe, possibles. Par exemple, à l’hôpital Keck de l’Université de Californie du Sud, les taux d’auto-paiement représentent 200 % du taux de Medicare ; étant donné que Medicare utilise des paiements groupés pour inciter à des soins efficaces, c’est le cas. À l’Université du Minnesota, à Fairview, les patients non assurés dont le revenu annuel du ménage est inférieur à 125 000 $ paient le «taux contractuel du payeur privé le plus rentable». Les deux structures de détermination des tarifs déplacent certains risques financiers des patients auto-payés, car les tarifs Medicare et commerciaux ne sont pas uniquement fixés à la discrétion de l’hôpital.
Défis liés à l’utilisation des données sur les prix au comptant actualisés
Une étude systématique évaluant les prix au comptant moyens de certaines procédures dans les hôpitaux devrait tenir compte de la non-conformité sélective dans sa stratégie d’estimation. En tant qu’étude de cas décrivant de manière générale les problèmes liés aux prix au comptant dans les fichiers de frais standard des hôpitaux, nous n’étions pas préoccupés par ces biais potentiels, mais d’autres utilisateurs de ces fichiers de données de frais standard devront résoudre ce problème.
Sur le plan opérationnel, les structures de fichiers diffèrent entre les hôpitaux, ce qui peut présenter un défi de codage. Par exemple, le fichier de frais standard pour l’HGM est long, les frais d’hospitalisation et de consultation externe étant présentés séparément et avec chaque ligne une combinaison procédure-payeur. Le fichier pour VMC, cependant, est large : chaque ligne est une procédure, et chaque colonne représente les montants des paiements pour différents payeurs. Cela a des implications sur la façon dont le prix au comptant est stocké : dans le fichier MGH, les prix au comptant sont présentés dans des lignes indiquées par un payeur correspondant à « Auto-paiement » tandis que dans le fichier VMC, les prix au comptant sont présentés sous la forme d’une colonne correspondant au nom de la variable « REMISE AUTO-PAYANT POUR LES PATIENTS EXTERNES ».
Implications pour les patients, les chercheurs et les décideurs
Nous reconnaissons que les données de facturation standard ont des limites : elles peuvent ne pas refléter le regroupement, les remises supplémentaires et les pratiques de facturation complexes. De plus, rien ne garantit que les prix au comptant escomptés correspondent à ce que les patients payants eux-mêmes sont réellement facturés. Ils peuvent fournir des points de départ pour de nouvelles négociations entre les patients auto-payés et les hôpitaux, aboutissant finalement à un certain niveau de paiement entre l’amortissement total et le montant auto-payé.
Cependant, si nous supposons que les hôpitaux respectent les prix au comptant affichés, alors notre étude de cas fournit un exemple clair de leur utilité potentielle pour les patients. Dans notre exemple, un patient assuré dans un régime à franchise élevée qui n’a pas atteint sa franchise et qui a besoin d’une coloscopie ambulatoire peut avoir économisé (sur la base du taux commercial le plus élevé négocié dans chaque hôpital) jusqu’à 569,00 $ à MGH, 1 714,90 $ à UMHS et 760,76 $ chez VMC, simplement en ne facturant pas leur assurance et en payant plutôt le prix au comptant. De plus, un patient auto-payant cherchant une IRM pourrait potentiellement économiser 1 095 $ en changeant d’hôpital et en payant le prix au comptant à l’UMHS au lieu du prix commercial moyen à la VMC. Bien que, dans notre exemple, ces deux hôpitaux ne soient pas géographiquement proches, atténuant ainsi les économies potentielles pour les patients cherchant une IRM, ces types d’économies existent probablement dans des établissements plus proches géographiquement.
Au final, cette nouvelle source de données soulève de nombreuses questions :
Premièrement, pouvons-nous faire confiance aux données ? Bien que nos conclusions ne soient pas incompatibles avec l’intuition, il s’agit d’une étude de cas et de nature limitée. Les chercheurs et les décideurs devraient s’efforcer de valider ces fichiers de données de redevances publiques standard à grande échelle. Les sources de données existantes, telles que les bases de données récapitulatives sur les congés des hôpitaux, peuvent être utiles dans cet effort de validation.
Deuxièmement, qu’est-ce qui explique la variation du prix au comptant pour une procédure donnée d’un hôpital à l’autre ? Dans notre étude de cas, les prix au comptant actualisés ont été calculés en pourcentage du prix chargemaster. Cela met le patient en danger financier et repose sur une comptabilité arbitraire et controversée : le chef de file. Comme nous l’avons vu, ce n’est pas le seul type de structure de passation de marchés disponible pour les hôpitaux. L’utilisation d’un certain multiplicateur du taux de Medicare ou d’une fonction des taux commerciaux négociés peut être un moyen plus avantageux de calculer des prix au comptant actualisés. Les décideurs politiques voudront peut-être encourager les hôpitaux à s’éloigner de la structure contractuelle du « pourcentage du prix maître ». Troisièmement, il est important d’examiner comment les patients peuvent en fin de compte bénéficier de ces données. Y compris les frais de déplacement, est-il possible de réduire les dépenses de santé en faisant des achats dans les hôpitaux ?
Bien qu’il reste encore de nombreuses questions à répondre, nous pensons que le prix au comptant réduit pourrait potentiellement être d’une grande utilité pour les patients. En tant que tels, les chercheurs et les décideurs ne devraient pas écarter ces nouvelles données sur les prix au comptant actualisés et plutôt s’efforcer de les valider.