Combler les lacunes : le rôle et la valeur des prestations supplémentaires dans Medicare Advantage


Le programme Medicare Advantage a été lancé en 1985 comme moyen d’élargir l’accès à des soins coordonnés et à des avantages complets, et d’apporter des gains d’efficacité et des économies à Medicare en tirant parti des soins gérés par le secteur privé. Alors qu’un débat important se poursuit sur la valeur des soins gérés en général, les bénéficiaires sont extrêmement satisfaits de Medicare Advantage, le nombre d’inscriptions au programme augmente d’année en année et les plans de soins gérés participants offrent une gamme en croissance rapide d’avantages nouveaux et innovants. Ces avantages innovants sont une caractéristique clé du programme Medicare Advantage qui le différencie de l’assurance-maladie traditionnelle et une des principales raisons de la popularité du programme parmi les bénéficiaires de l’assurance-maladie. Alors que les décideurs politiques débattent du rôle futur des régimes privés d’assurance-maladie, ils doivent prendre en considération les préférences des bénéficiaires de l’assurance-maladie et s’appuyer sur les innovations actuelles, telles que les prestations complémentaires.

Depuis la création de Medicare Advantage, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont exigé que les plans de participation privés investissent les économies réalisées grâce aux gains d’efficacité dans des prestations qui « complètent » Medicare ou réduisent les coûts pour les bénéficiaires. Au cours des premières années du programme, ces avantages prenaient généralement la forme d’un partage des coûts réduit pour les bénéficiaires ainsi que de la couverture des médicaments sur ordonnance (avant la création de l’avantage de la partie D), des soins dentaires et de la vision. Pendant la majeure partie de l’histoire du programme, CMS a circonscrit les offres de prestations supplémentaires en exigeant qu’elles soient principalement liées aux besoins de santé du membre.

Prestations supplémentaires non médicales

Plus récemment, cependant, les avantages complémentaires de Medicare Advantage ont considérablement évolué. Alors que les régimes sont encore susceptibles de réduire le partage des coûts pour les bénéficiaires et de couvrir les soins dentaires et la vision, ils ont désormais plus d’options pour offrir des prestations innovantes et non médicales. Grâce à la loi budgétaire bipartite de 2018, le Congrès a commencé à autoriser les plans Medicare Advantage à offrir des prestations supplémentaires «spéciales» aux malades chroniques qui ne sont pas principalement liées à la santé (avec certains garde-corps), ouvrant la porte à des prestations de nature sociale, telles que que la nourriture, le transport non médical, la lutte antiparasitaire, les soins d’accompagnement et les subventions au loyer. Plus tard la même année, CMS a élargi la définition des prestations supplémentaires «principalement liées à la santé», ouvrant encore plus la porte et autorisant des prestations non médicales qui aident à prévenir ou à traiter le déclin cognitif et fonctionnel, telles que les soins de relève et les soutiens à domicile. Ensemble, ces actions politiques ont marqué un tournant important dans l’histoire de Medicare et sans frais supplémentaires pour les contribuables – sans doute le tournant politique le plus important depuis la création de la partie D de l’assurance-médicaments, et peut-être le plus important depuis la création de Medicare Advantage.

Les plans d’assurance-maladie se penchent sur cette opportunité politique. Le nombre de régimes offrant des avantages non médicaux a triplé au cours des trois dernières années, passant de 626 à 1 851. Actuellement, 34 % des régimes d’assurance-maladie offrent au moins un avantage non médical (illustration 1). Les plans pour les besoins spéciaux (SNP) de Medicare Advantage sont particulièrement susceptibles d’offrir ces avantages. En 2022, 42 % des SNP offraient des prestations supplémentaires spéciales pour les malades chroniques. Cela reste en deçà des 99,9 % des régimes d’assurance-maladie offrant tout type de prestations supplémentaires, mais la croissance d’une année sur l’autre est notable. Ces avantages non médicaux vont des repas et du transport aux solutions d’isolement social et aux modifications du domicile.

Pièce 1 : Croissance des prestations complémentaires non médicales, 2020-2022

La source: Analyse consultative ATIreproduit avec permission.

Les changements récents de la politique de Medicare vers les avantages non médicaux ont attiré l’attention enthousiaste des défenseurs des droits des consommateurs, des décideurs et des chercheurs. Alors que le concept de « non médical » fait partie du programme Medicaid depuis des décennies, Medicare a toujours été limité par des exigences relatives aux « soins médicalement qualifiés » et à une « norme d’amélioration ou de maintenance », qui ne sont pas dans l’esprit de s’adressant à la personne dans sa globalité, ce qui inclut les besoins non médicaux en amont.

La croissance des offres d’avantages complémentaires – y compris celles qui répondent aux besoins sociaux tels que les repas, la nutrition, le transport et les services de soutien à domicile – démontre l’intérêt des plans Medicare Advantage à traiter les déterminants sociaux de la santé et à améliorer la santé globale de leurs bénéficiaires. La flexibilité offerte a permis aux plans Medicare Advantage d’innover et de tester de nouvelles offres de prestations susceptibles d’améliorer la qualité des soins et les résultats pour les bénéficiaires vulnérables et à risque.

En plus de l’augmentation spectaculaire d’une année sur l’autre de l’offre d’avantages supplémentaires non médicaux illustrée ci-dessus (voir également le rapport Milliman), les premières découvertes sur les avantages sont prometteuses, avec des effets tels qu’une réduction de la solitude, une amélioration des jours de santé physique et mentale , et une meilleure gestion des médicaments. À la lumière de ces premiers résultats et de la croissance rapide des offres, les décideurs politiques et les parties prenantes souhaitent naturellement en savoir plus sur la manière dont les bénéficiaires utilisent les prestations supplémentaires et l’impact qui en résulte sur l’amélioration des résultats de santé.

Défis à l’évaluation des avantages

Cependant, il existe un certain nombre de défis uniques qui accompagnent l’évaluation de l’impact des prestations complémentaires non médicales. Premièrement, la recherche suggère que le plein impact des services sociaux et des autres avantages non médicaux peut prendre des années à se développer. Bien qu’il puisse y avoir un effet immédiat de l’amélioration du bien-être mental ou de la réduction de la faim et d’un régime alimentaire plus nutritif, les décideurs politiques considèrent souvent les mesures comme la preuve de résultats positifs et les résultats que nos systèmes sont capables de mesurer facilement, comme la réduction des dépenses de Medicare. , prendre du temps. Au moment où ces économies s’accumulent, le bénéficiaire peut avoir changé de plan de santé, ce qui entrave encore plus une évaluation précise.

Deuxièmement, il y a d’autres facteurs à prendre en compte, comme la disponibilité des soignants familiaux, les programmes Older American Act (OAA) et d’autres programmes communautaires qui comblent les lacunes de notre système de soins de santé. Par exemple, le programme de nutrition de l’OAA fournit 900 000 repas aux personnes âgées chaque jour (plus de 300 millions par an), distincts de ceux de Medicare Advantage.

De plus, les chercheurs ont du mal à isoler l’impact d’avantages spécifiques pour comparer les résultats entre les bénéficiaires qui les reçoivent et ceux qui ne les reçoivent pas. Au sein d’un plan Medicare Advantage, les personnes ayant des niveaux de besoins similaires sont susceptibles d’être éligibles à des prestations similaires, et dans les différents plans Medicare Advantage, il existe différents modèles cliniques, réseaux de prestataires et une myriade d’autres facteurs influençant la santé, ce qui signifie qu’il n’y a pas de « contrôle » groupe.

Par conséquent, il est difficile d’évaluer l’impact direct des prestations supplémentaires non médicales sur les résultats des bénéficiaires de Medicare, en particulier si l’on utilise des résultats traditionnels tels que les dépenses médicales et les hospitalisations. Les effets immédiats sont souvent plus subtils. Comme l’a décrit un représentant du plan Medicare Advantage que nous avons interrogé, à titre d’exemple, « [The member] était temporairement alitée et sa fille qui s’occupait d’elle était complètement dépassée. Sa fille était si reconnaissante d’apprendre le répit [supplemental] avantage—cela a aidé la membre à se débrouiller jusqu’à ce qu’elle soit capable de se remettre sur pied.

La voie à suivre

Cela signifie-t-il que nous ne devrions pas évaluer les avantages supplémentaires ? Non. Ces avantages sont clairement un élément essentiel de la proposition de valeur de Medicare Advantage. Cependant, compte tenu des défis liés à la mesure de la valeur, il sera essentiel d’assembler les bons éléments de base :

  • Commencer petit. Il y a beaucoup à faire avant d’évaluer les résultats, ce qui nécessitera une collecte de données considérable. À partir de 2023, les régimes Medicare Advantage doivent déclarer au CMS les données sur les dépenses relatives à une variété de prestations supplémentaires dans le cadre du rapport sur le ratio des pertes médicales. CMS pourrait commencer par utiliser ces données pour comprendre les tendances générales d’utilisation et d’accès. Comme prochaine étape progressive, le CMS pourrait également ajouter des avantages supplémentaires au signalement des rencontres, reconnaissant qu’il faudra du temps à certains types de prestataires non médicaux pour développer les capacités de communication des données de base nécessaires aux rencontres.
  • Mettez-vous d’accord sur les résultats qui vous intéressent. Souvent, les décideurs politiques et les autres parties prenantes se concentrent sur la réduction de l’utilisation et des dépenses médicales comme principaux résultats d’intérêt. Ces résultats sont logiques dans un environnement contrôlé ou lorsque l’on compare des programmes entiers à d’autres programmes entiers. Cependant, il est peu probable que l’on sache avec certitude si des prestations supplémentaires spécifiques ont à elles seules un impact sur les hospitalisations des membres de Medicare Advantage, l’utilisation des services d’urgence ou les dépenses globales de Medicare. Ce que l’on peut voir, cependant, c’est l’impact de ces avantages sur le bien-être et la satisfaction immédiats grâce à des sondages auprès des membres. CMS pourrait (et devrait) examiner les données démographiques des personnes inscrites à des plans offrant certains avantages supplémentaires, pour commencer à évaluer l’accès équitable aux offres.
  • Envisagez une démonstration du Center for Medicare and Medicaid Innovation (Innovation Center). Si la CMS et le Congrès souhaitent comprendre les effets d’avantages supplémentaires spécifiques, il existe actuellement un mécanisme pour le tester : une démonstration du Centre d’innovation. CMS pourrait concevoir une étude rigoureuse autour d’avantages spécifiques dans les programmes de rémunération à l’acte ou Medicare Advantage. Cela permettrait de tester d’une manière contrôlée qui minimise les résultats négatifs pour les bénéficiaires (par exemple, si la déclaration est si lourde qu’elle entraîne une diminution des avantages). Le CMS pourrait également s’appuyer sur la démonstration de conception d’assurance basée sur la valeur (VBID) et sur les données collectées par son intermédiaire. La démonstration VBID permet aux plans de Medicare de cibler la conception des prestations sur les inscrits en fonction de maladies chroniques ou de caractéristiques socio-économiques et d’inciter à l’utilisation des prestations par le biais de récompenses et d’incitations. Dans le cadre de cette démonstration, CMS recueille des données sur les avantages.
  • Aborder les limites de la main-d’œuvre. Le succès des prestations complémentaires dépend de la capacité du fournisseur et de sa capacité à fournir des services à une population de Medicare. Pour les prestations complémentaires non médicales, les prestataires nécessaires sont souvent des prestataires de soins directs et d’autres professionnels qui sont en nombre insuffisant. La réalisation de la promesse de prestations supplémentaires dépend en fin de compte de problèmes beaucoup plus importants dans notre économie des services de santé et de soins de longue durée. La CMS et le Congrès peuvent commencer à aborder la capacité de la main-d’œuvre par le biais d’une assistance technique, de programmes de développement de carrière et de soutiens aux soignants.

Naturellement, les parties prenantes sont impatientes de connaître l’impact des prestations supplémentaires sur le bien-être des bénéficiaires de Medicare et si les interventions non médicales tiennent la promesse de prévenir les hospitalisations inutiles et les visites aux urgences. Les innovations peuvent faire une différence significative pour les bénéficiaires de Medicare en comblant les lacunes de leurs autres sources de couverture et en réduisant leurs débours via des rachats à frais partagés.

Avant de pousser trop loin les évaluations et les rapports de données, nous devons construire l’infrastructure d’évaluation, ce qui nécessite un financement, des incitations, des collaborations d’apprentissage et des exigences de rapport et des normes de données réfléchies. Des modifications précipitées des programmes et des politiques pourraient réduire ou saper les avantages en créant des charges administratives que les régimes et les fournisseurs ne sont pas en mesure d’assumer, ou en tirant des conclusions erronées sur des données incomplètes. Les prestations supplémentaires sont significatives pour les bénéficiaires de Medicare et comblent les lacunes qui existent dans le programme Medicare traditionnel, et nos approches pour comprendre la valeur des prestations supplémentaires doivent être ancrées dans cette reconnaissance.

Note de l’auteur

Les auteurs sont des employés d’ATI Advisory, qui fournit des services de conseil. Ce projet a été financé par Better Medicare Alliance.

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