Combler l’écart de Medicaid sans le payer deux fois


Le 9 août 2021, la commission sénatoriale du budget a publié son cadre d’accord de résolution budgétaire pour l’exercice 2022, y compris un engagement à combler le « écart de couverture » ​​de Medicaid. Plus de 3 millions d’Américains vivant en dessous de la pauvreté n’ont pas d’assurance maladie aujourd’hui parce qu’ils sont trop pauvres pour avoir droit à une couverture subventionnée du marché. Les auteurs de l’Affordable Care Act ont envisagé que ces personnes seraient couvertes par l’élargissement de l’éligibilité à Medicaid de la loi. Mais une décision de la Cour suprême de 2012 a rendu cette expansion volontaire pour les États et 12 États ont jusqu’à présent refusé de participer. Par conséquent, dans ces États, il reste un groupe de personnes malchanceuses et infortunées qui sont à la fois inéligibles à Medicaid en vertu des règles pré-ACA de leurs États et inéligibles à l’assurance subventionnée via les marchés d’assurance non collective, qui servent ceux qui ont des revenus plus élevés.

Fournir une assurance à ceux qui sont dans l’écart de couverture est une priorité élevée pour le Congrès et l’administration Biden en raison des nombreuses preuves que l’expansion de Medicaid étend l’accès aux soins de santé, améliore les résultats de santé et améliore le bien-être financier. La meilleure façon de combler cet écart est en cours d’élaboration en ce moment même. Mais un obstacle que les opposants tenteront probablement de lever est le coût fédéral d’une telle expansion. C’est un barrage routier surprenant. Après tout, le Congrès a déjà entièrement financé l’expansion de Medicaid dans tous les États lorsque la Loi sur les soins abordables a été adoptée en 2010. Ce paradoxe apparent est le résultat des règles de comptabilité budgétaire fédérales – mais c’est un Congrès que le Congrès peut choisir de surmonter.

Financement fédéral d’expansion déjà assumé

Le gouvernement fédéral, dans la législation originale de l’Affordable Care Act et dans l’American Rescue Plan Act de 2021, a proposé une excellente offre aux États qui choisissent de participer à l’expansion de Medicaid. La part fédérale du coût de l’expansion ne tombe jamais en dessous de 90 % du coût total du programme. Les États peuvent facilement compenser leurs parts de 10 pour cent du programme en réduisant les dépenses de l’État pour les soins non rémunérés et d’autres programmes financés par l’État pour les personnes non assurées. Néanmoins, ces 12 États – poussés par une opposition idéologique aux expansions – ont refusé d’accepter l’accord. Au lieu de cela, ils laissent chaque année d’importants fonds fédéraux existants sur la table, même si leurs citoyens continuent de payer les impôts fédéraux qui financent les expansions de Medicaid dans d’autres États participants. Selon une estimation, dans un monde où tous les États avaient élargi l’éligibilité à Medicaid, le gouvernement fédéral en 2020 aurait envoyé environ 30 milliards de dollars de fonds supplémentaires à l’Alabama, la Floride, la Géorgie, le Kansas, le Mississippi, la Caroline du Nord, la Caroline du Sud, le Dakota du Sud, le Tennessee. , le Texas et le Wyoming (à l’exception du Wisconsin qui a un programme d’État qui comble leur lacune).

Si tous ces États choisissaient d’étendre Medicaid demain, le Congrès ne devrait pas identifier de nouveaux fonds fédéraux pour financer ces coûts supplémentaires. C’est parce que le comptable du Congrès – le Congressional Budget Office (CBO) – a déjà supposé que ces dépenses fédérales se produiront dans le cadre de la loi actuelle « de base », qui comprend la Loi sur les soins abordables. Chaque année, les analystes du CBO mettent à jour la base de référence en fonction de leurs hypothèses sur le montant qui sera dépensé en vertu de la loi en vigueur. Après la décision de la Cour suprême rendant l’expansion de Medicaid volontaire, le CBO a ajusté sa base de référence, réduisant l’impact immédiat des dépenses et supposant que dans les années suivantes, certains des États récalcitrants décideraient d’étendre la couverture, comme cela s’est effectivement produit.

Les règles comptables du CBO comptent les nouvelles dépenses en vertu d’une loi actuelle dans le cadre de la base de référence, mais fourniraient probablement un nouveau « score » pour les dépenses effectuées en vertu d’une nouvelle loi. Dans les contours d’une résolution budgétaire, les règles du Congrès exigent que les coûts nouvellement « évalués » soient financés par de nouvelles sources de revenus ou de compensations pour les 10 deuxièmes années de mise en œuvre. Et là, c’est le hic. Si les États récalcitrants étendent leurs programmes, il n’y a pas de nouveau score ou d’argent requis. Si le Congrès adopte une loi qui contourne les États récalcitrants, offrant exactement la même couverture à exactement les mêmes personnes, la combinaison de règles comptables et procédurales exigerait qu’il trouve une nouvelle source de financement pour le coût total de la nouvelle expansion, au moins après les 10 premières années. Bien que le CBO réduise son estimation du nouveau coût net de la couverture supplémentaire pour refléter le fait qu’aucun autre État n’étendra ses programmes Medicaid à l’avenir, une telle réduction serait probablement faible, puisque le CBO a supposé que peu des les États auraient élargi leur éligibilité à eux seuls.

C’est au Congrès

Les règles sont fondamentales pour la comptabilité et il y a un grand avantage à s’en tenir aux normes comptables pour éviter de jouer avec le système de notation. La convention de notation du CBO génère très rarement ce genre de situation paradoxale, et il n’y a aucune raison pour que le CBO change sa pratique générale. Mais les estimations du CBO, comme celles de tout comptable, sont consultatives pour le Congrès. C’est au Congrès de décider comment utiliser ces estimations dans cette situation inhabituelle. Les estimations du CBO sont destinées à éclairer le jugement du Congrès et non à dicter ses décisions. Il s’agit d’un cas très inhabituel, où une décision inattendue de la Cour suprême a fondamentalement modifié le fonctionnement d’une loi. Cela a généré un paradoxe d’Alice au pays des merveilles : un double paiement possible pour le même programme. Le Congrès devrait accepter le score du programme du CBO – et mettre de côté la plus grande partie, qui était déjà financée en vertu de la loi actuelle.

Il est temps pour le Congrès de légiférer sur un nouveau programme, un programme qui ne permet pas aux gouvernements récalcitrants des États de refuser la couverture à leurs propres citoyens. Et dans ses propres procédures, il devrait traiter ce programme comme déjà acheté et payé.

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