Coassurance vs Copays : quelle est la différence ?

La coassurance et la quote-part sont deux termes importants pour comprendre les coûts de l’assurance maladie. Ces frais et d’autres frais supplémentaires affectent le montant que vous paierez pour les soins de santé que vous et votre famille recevrez.

Qu’est-ce qu’une franchise ?

Premièrement, pour comprendre la différence entre la coassurance et la quote-part, il est utile de connaître les franchises.

Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année pour vos soins de santé avant que votre régime ne commence à partager les coûts des services couverts. Par exemple, si vous avez une franchise de 3 000 $, vous devez payer 3 000 $ avant que votre assurance ne prenne pleinement effet.

Si vous avez des personnes à charge sur votre police, vous aurez une franchise individuelle et un montant différent (plus élevé) pour la famille.

Qu’est-ce que la coassurance ?

La coassurance est le pourcentage des frais médicaux couverts que vous payez une fois que vous avez atteint votre franchise. Votre mutuelle paie le reste. Par exemple, si vous avez un plan « 80/20 », cela signifie que votre plan couvre 80 % et que vous payez 20 %, jusqu’à ce que vous atteigniez votre limite maximale de déboursement.

Pourtant, la coassurance ne s’applique qu’aux services couverts. Si vous avez des dépenses pour des services que le plan ne couvre pas, vous serez responsable de la totalité de la facture. Si vous n’êtes pas certain de ce que couvre votre régime, consultez votre livret de garanties ou appelez votre fournisseur de régime.

Que sont les copays ?

Les quotes-parts (ou quotes-parts) sont des montants fixes que vous payez à votre fournisseur de soins de santé lorsque vous recevez des services. Les quotes-parts commencent généralement à 10 $ et augmentent à partir de là, selon le type de soins que vous recevez. Différentes quotes-parts s’appliquent généralement aux visites au bureau, aux visites de spécialistes, aux soins d’urgence, aux visites aux urgences et aux ordonnances.

Votre quote-part s’applique même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de spécialiste de 50 $, c’est ce que vous paierez pour consulter un spécialiste, que vous ayez ou non atteint votre franchise.

La plupart des plans couvrent les services préventifs à 100 %, ce qui signifie que vous ne devrez rien.

Que sont les montants maximums remboursables ?

Les frais remboursables sont des frais de soins de santé qui ne sont pas couverts par l’assurance, par exemple, si vos dépenses n’ont pas encore atteint la franchise de votre régime. Le montant maximum des débours est le montant maximum des débours que vous devrez payer en un an.

Une fois que vous atteignez votre maximum de débours, votre régime d’assurance maladie couvre 100 % de tous les services couverts pour le reste de l’année. Tout l’argent que vous dépensez en franchises, quotes-parts et coassurance compte pour votre montant maximum. Cependant, les primes ne comptent pas, pas plus que tout ce que vous dépensez pour des services que votre plan ne couvre pas.

À l’instar des franchises, vous pourriez avoir deux plafonds à payer : un individuel et un familial. En vertu de la Loi sur les soins abordables, le montant maximal autorisé est fixé à 8 550 $ pour la couverture individuelle et à 17 100 $ pour la couverture familiale.

En réseau vs hors réseau

Certains plans ont deux ensembles de franchises, de quotes-parts, de coassurance et de montants maximums : un pour les fournisseurs en réseau et un pour les fournisseurs hors réseau.

Les fournisseurs du réseau sont des médecins ou des établissements médicaux avec lesquels votre régime a négocié des tarifs spéciaux. Les fournisseurs hors réseau sont tout le reste, et ils sont généralement beaucoup plus chers.

Gardez à l’esprit qu’en réseau ne signifie pas nécessairement à proximité de votre lieu de résidence. Vous pourriez avoir un plan pour la Caroline du Nord et voir un fournisseur en réseau à la Cleveland Clinic dans l’Ohio.

Dans la mesure du possible, assurez-vous d’utiliser des prestataires en réseau pour tous vos besoins en matière de soins de santé. Si vous souhaitez utiliser certains médecins et certains établissements, assurez-vous qu’ils font partie du réseau de votre régime. Sinon, il pourrait être judicieux sur le plan financier de changer de plan au cours de la prochaine période d’inscription ouverte.

Exemple de quote-part et de coassurance

Pour aider à expliquer les quotes-parts et la coassurance, voici un exemple simplifié.

Supposons que vous ayez un plan individuel (aucune personne à charge) avec une franchise de 3 000 $, une quote-part spécialisée de 50 $, une coassurance 80/20 et une limite maximale de 6 000 $.

Vous faites votre bilan de santé annuel (gratuit car c’est un service préventif) et vous mentionnez que vous avez mal à l’épaule. Votre médecin vous envoie chez un spécialiste en orthopédie (copaiement de 50 $) pour examiner de plus près.

Ce spécialiste recommande une IRM pour savoir ce qui se passe. L’IRM coûte 1 500 $. Vous payez la totalité du montant puisque vous n’avez pas encore atteint votre franchise.

Il s’avère que vous avez une coiffe des rotateurs déchirée et que vous avez besoin d’une intervention chirurgicale pour la réparer. La chirurgie coûte 7 000 $. Vous avez déjà payé 1 500 $ pour l’IRM, vous devez donc payer 1 500 $ de frais de chirurgie pour couvrir votre franchise et bénéficier de la coassurance. Après cela, votre part est de 20 %, ce qui, dans cet exemple, est de 1 100 $. Tout compte fait, votre coiffe des rotateurs déchirée vous coûte 4 100 $.

Coassurance vs Copays : quelle est la différence ? FAQ

La coassurance compte-t-elle dans la franchise ?

Non. La coassurance est la partie des frais de santé que vous payez une fois que vos dépenses ont atteint la franchise. Par exemple, si vous avez une coassurance à 20 %, votre assureur paiera 80 % de tous les coûts au-dessus de la franchise.

Qu’est-ce qu’une prime d’assurance maladie ?

Une prime d’assurance-maladie est le coût initial du maintien d’une couverture d’assurance-maladie. La plupart des primes sont payées sur une base mensuelle ou bihebdomadaire. Si vos soins de santé sont fournis par votre employeur, il déduira généralement la prime de votre chèque de paie.

Qu’est-ce qu’un plan de santé à franchise élevée?

Un plan de santé à franchise élevée est un plan d’assurance maladie peu coûteux avec des primes faibles mais une franchise très élevée. Parce qu’ils peuvent entraîner des dépenses personnelles importantes, ces plans sont populaires pour les jeunes travailleurs en bonne santé avec de faibles dépenses médicales de routine qui s’inquiètent des événements catastrophiques de soins de santé.

Un avantage supplémentaire des plans à franchise élevée est le compte d’épargne santé, qui n’est disponible que pour les travailleurs titulaires d’un HDHP. Ces comptes d’épargne sont libres d’impôt, tant que l’argent est utilisé pour des frais médicaux admissibles.

Les copays et la coassurance sont-ils déductibles des impôts ?

Les frais de soins de santé tels que les quotes-parts, la coassurance et les primes peuvent être déductibles d’impôt s’ils dépassent 7,5 % de votre revenu brut ajusté. Si vos dépenses de santé dépassent ce seuil, le montant supérieur à 7,5 % peut être déduit.

Tous les régimes d’assurance maladie ont-ils des quotes-parts et une coassurance ?

Non. Certains régimes de soins de santé peuvent ne pas obliger les clients à payer une quote-part pour les services médicaux, bien que ces régimes soient généralement assortis de primes élevées. D’un autre côté, un régime de soins de santé catastrophique avec une franchise très élevée pourrait payer 100 % des dépenses, sans coassurance.

La ligne de fond

Lorsque vous magasinez pour un plan d’assurance maladie, les descriptions du plan spécifient toujours les primes (le montant que vous payez chaque mois pour avoir le plan), les franchises, les quotes-parts, la coassurance et les limites des débours. En général, les primes sont plus élevées pour les régimes qui offrent des avantages de partage des coûts plus avantageux.

Si vous êtes généralement une personne en bonne santé et prudente, un plan à faible coût avec des limites plus élevées peut fonctionner pour vous. Cependant, si vous prévoyez avoir des dépenses de santé importantes, cela peut valoir la peine de dépenser plus en primes chaque mois pour avoir un plan qui couvrira une plus grande partie de vos coûts.