«Better Care Plan»: un choix public


La proposition de soins de santé Biden-Harris offre un plan d’option public pour les non-assurés et pour ceux qui le préfèrent aux alternatives auxquelles ils sont éligibles. Nous soutenons fermement les caractéristiques et les principes du régime d’options public Biden-Harris pour étendre la couverture d’assurance, mais nous pensons qu’il ne devrait pas être basé sur le modèle traditionnel de paiement à l’acte. Nous savons par expérience que le paiement à l’acte favorise davantage de soins, mais il ne favorise pas, ne soutient, ne reconnaît ni ne récompense de meilleurs soins.

Le système de santé américain a besoin d’une approche de paiement qui encourage, soutient, mesure et récompense de meilleurs soins qui s’améliorent continuellement. Nous devons verser aux prestataires, aux réseaux de prestataires et aux systèmes de soins une somme d’argent initiale pour que les gens se portent bien. Nous devons payer aux fournisseurs, en tant qu’équipes, un montant ajusté en fonction du risque prédéterminé par personne et par mois qui fournit aux hôpitaux et aux organisations médicales un flux de revenus prévisible et des incitations à améliorer continuellement les soins. Nous appelons cela le Better Care Plan. Il est basé sur le succès, les approches d’amélioration des soins et les niveaux élevés de fidélité et de satisfaction de la clientèle du programme actuel Medicare Advantage (MA). Nous discutons des avantages du Better Care Plan, notons les preuves de sa capacité à fournir des soins de meilleure qualité à moindre coût par rapport aux modèles basés sur la rémunération à l’acte, et soulignons quelques problèmes associés à sa mise en œuvre.

Avantages majeurs du plan Better Care

Le plan Better Care offrirait les avantages majeurs suivants par rapport à toute proposition de couverture basée sur la rémunération à l’acte:

  • Des incitations à fournir des soins en constante amélioration fondés sur des données probantes en mettant l’accent sur la prévention
  • Incitations à l’innovation pour développer de nouveaux modèles de soins; et,
  • La prévisibilité initiale des flux de trésorerie et des revenus pour les fournisseurs à un moment où le COVID-19 et des événements similaires menacent gravement la viabilité financière de nombreux fournisseurs.

Le prépaiement d’un montant ajusté en fonction du risque par membre et par mois pour maintenir, restaurer et améliorer la santé des inscrits engage la motivation inhérente des médecins et autres professionnels de la santé à fournir les meilleures données probantes et jugement clinique actuels. Un tel paiement crée un «budget santé» permettant aux prestataires de travailler avec les patients sur la prévention, en encourageant les comportements à les maintenir en bonne santé et en fournissant des soins fondés sur des données probantes si nécessaire. Le résultat naturel de ne pas être payé pour chaque «élément» de soins fourni est d’éliminer les visites, les tests, les procédures, les services et les hospitalisations qui ne sont pas nécessaires et qui n’ajoutent pas de valeur. Le but de l’approche de paiement plus large est de protéger les patients contre les préjudices, car les prestataires en bénéficient financièrement lorsque les patients échappent à un préjudice.

Le prépaiement initial, ajusté en fonction du risque et par membre et par mois pour prendre soin d’un groupe défini de personnes assurées, crée également des incitations à l’innovation et au développement de nouveaux modèles de soins. Lorsque vous n’avez plus à vous soucier du nombre de soins dont vous avez besoin pour être financièrement viable, vous êtes libre de repenser les soins de la manière qui répond le mieux aux besoins des patients. Les exemples incluent l’augmentation des visites par téléphone et vidéo (télésanté); l’utilisation de navigateurs de patients, de gestionnaires de transition des soins et d’agents de santé communautaires; l’ajout de pharmaciens comme membres de l’équipe de soins pour aider à l’observance des médicaments; élaboration de programmes d’hospitalisation à domicile; et les innovations connexes. Chacune de ces innovations produit des soins plus coordonnés et intégrés. Chacun est amélioré par l’utilisation de dossiers de santé électroniques pour faciliter le partage des informations et des connaissances entre les patients et les prestataires. Les limites de la rémunération à l’acte des payeurs et les besoins de trésorerie des fournisseurs empêchent actuellement cet échange d’informations. Avoir des «budgets de santé» initiaux favorise les soins en équipe basés sur la technologie dont les patients ont besoin. Des soins en équipe basés sur la technologie seront également nécessaires pour tirer parti des progrès de l’intelligence artificielle fondée sur les grands déterminants cliniques et sociaux des bases de données sur la santé utilisées pour promouvoir la santé de la population.

Un troisième avantage majeur de l’option publique Better Care Plan est qu’elle fournit un flux de revenus et un flux de trésorerie prévisibles et initiaux pour les fournisseurs. Nulle part la nécessité d’une telle prévisibilité n’a été plus évidente que dans l’expérience de la gestion du COVID-19. Sur la base du modèle hérité de plusieurs décennies de paiement à l’acte, les hôpitaux et les associations de médecins de tout le pays ont perdu des centaines de milliards de dollars à cause de la pandémie. En revanche, ceux qui fonctionnent avec une base budgétaire négociée au départ ont largement maintenu leur viabilité financière. De plus, ils ont pu redéployer des ressources vers les zones et les patients les plus nécessiteux.

La preuve

Il est de plus en plus évident que les flux de revenus prépayés, ajustés en fonction du risque, par membre et par mois se traduisent par de meilleurs soins à un coût moindre que le paiement à l’acte. Les preuves sont basées sur des études sur l’expérience du plan MA et sur l’expérience des centres publics pour Medicare et Medicaid Services (CMS) et des plans commerciaux privés avec des organisations de soins responsables (ACO) et des modèles de paiement connexes. Les preuves suggèrent qu’il vaut mieux payer les soins de santé «pour toute la personne» que les soins de santé «à la pièce».

Avantage Medicare

Des études récentes indiquent que malgré une proportion plus élevée de facteurs de risque cliniques et sociaux, les bénéficiaires de l’AMM souffrant de maladies chroniques ont moins recours à des services coûteux, des coûts moyens comparables et de meilleurs résultats, par rapport aux bénéficiaires de Medicare rémunérés à l’acte avec des conditions similaires . En particulier, les bénéficiaires de l’AMM à double éligibilité atteints de maladies chroniques avaient de meilleurs résultats pour les patients et des coûts inférieurs par rapport aux bénéficiaires de la rémunération à l’acte à double éligibilité. Les frais à la charge des patients MA sont inférieurs à ceux de l’assurance-maladie traditionnelle. Les patients AM recevant des soins d’insuffisance rénale en phase terminale dans le cadre du programme pour les besoins spéciaux avaient une mortalité et une utilisation inférieures à celles d’un groupe comparable de patients rémunérés à l’acte recevant de tels soins.

Humana a récemment rapporté que les frais médicaux étaient près de 19% inférieurs pour les personnes âgées inscrites aux plans Humana MA qui utilisent des méthodes de paiement basées sur la valeur avec les médecins, par rapport à ceux de l’assurance-maladie traditionnelle à l’acte. Les patients du régime d’AMM ont passé 211 000 jours d’hospitalisation de moins et ont eu 10,3 moins de visites à l’urgence que les patients comparables rémunérés à l’acte. Plus récemment, une étude portant sur des patients diabétiques recevant des soins dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle par rapport aux plans d’AM sur une période de six ans a révélé que les bénéficiaires du plan d’AM avaient moins recours aux soins de santé par an, y compris 22,0 moins de visites chez le fournisseur de soins médicaux et 3,4 moins de consultations externes à l’hôpital avec peu ou pas de différence de satisfaction à l’égard des soins ou des résultats de santé L’analyse par UnitedHealth Group révèle que les coûts de MA sont environ 40 pour cent inférieurs à ceux de la rémunération à l’acte traditionnelle de Medicare. Il y a peu ou pas de preuves que ces résultats sont dus à des plans d’AM qui recrutent ou «choisissent» des patients plus sains, comme cela s’est produit dans les premiers jours du programme lorsque les ajustements de risque étaient basés uniquement sur l’âge et le sexe des patients. Par la suite, des ajustements pour le diagnostic et la gravité des catégories de condition ont été ajoutés, en plus des exigences selon lesquelles les bénéficiaires restent dans leur plan choisi pendant plusieurs mois.

Compte tenu de la performance positive des plans de MA mentionnée ci-dessus, les primes de MA devraient baisser d’environ 11% en 2021. Les évaluations de l’expérience client / patient sont élevées, le nombre d’inscriptions devant atteindre environ 27 millions de personnes, soit près de 4 sur 10 de Medicare les bénéficiaires. Il semble que de nombreux Américains votent déjà avec leurs pieds pour de meilleurs soins.

Organisations de soins responsables et autres modèles prépayés

Les ACO acceptent de fournir des soins à un groupe de patients donné pour une somme d’argent fixe prédéterminée. Sous réserve de répondre aux critères de qualité des soins, les organisations médicales et les hôpitaux participants peuvent partager les économies réalisées avec l’assureur sans être responsables des pertes (appelées risques à la hausse) ou peuvent également être responsables des pertes (appelées risques à la baisse).

Le consensus des études à ce jour est que les ACO ont réduit les dépenses de Medicare de 1 à 2 pour cent par an, bien qu’une partie de cela ait été compensée par des primes d’épargne partagées gagnées par les ACO. La plupart des dépenses moins élevées sont attribuables à une utilisation réduite des patients hospitalisés, à une réduction des visites à l’urgence, à l’amélioration des soins préventifs et à la gestion des maladies chroniques. Dans le contrat commercial ACO le plus long étudié dans le Massachusetts, il y a eu des économies de 11,7% sur une période de huit ans avec une plus grande amélioration de la qualité des mesures de soins et des résultats par rapport aux modèles de paiement à l’acte.

Les participants au modèle d’investissement de l’ACO, opérant principalement dans de petites zones rurales, reçoivent des fonds initiaux de CMS pour investir dans la refonte des soins afin de les aider à réussir avec des paiements fixes. Alors que beaucoup ont abandonné le programme, ceux qui sont restés ont eu une réduction globale nette des dépenses totales de Medicare de 381,5 millions de dollars sur trois ans. Dans les zones rurales, les dépenses étaient inférieures de 28 à 38 dollars par bénéficiaire et par mois à celles recevant des soins dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle à l’acte, sans baisse de la qualité des soins.

Enfin, bien qu’ils ne soient pas des ACO en tant que tels, les groupes médicaux modèles délégués de Californie fonctionnant avec un prépaiement complet pour les soins hospitaliers et médicaux avaient un coût total des soins significativement plus bas et une meilleure qualité des soins que ceux opérant dans le cadre d’une rémunération partielle ou totale. paiement de service.

Meilleure mise en œuvre du plan de soins

Malgré les preuves croissantes en faveur du paiement initial des soins «pour toute la personne», le paiement à l’acte au coup par coup demeure répandu dans tout le pays. Choisir d’offrir le modèle prépayé Better Care Plan comme option publique peut grandement accélérer la possibilité pour plus d’Américains de recevoir de meilleurs soins pour moins d’argent.

La négociation de paiements mensuels par membre et par membre entre les assureurs et les organisations prestataires est la clé de la mise en œuvre du plan Better Care. Les budgets négociés seraient initialement basés sur les ajustements pour risque dans les plans actuels d’AM. Au fil du temps, des mesures des déterminants sociaux de la santé tels que ceux représentés par l’indice de défavorisation peuvent être incorporées. Certains des fonds basés sur l’indice de défavorisation pourraient être utilisés pour élargir la portée ciblée afin de s’inscrire et de fournir un accès accru aux soins pour les populations afro-américaines, hispaniques et latino-américaines non assurées et sous-assurées, amérindiennes et apparentées. Sur la base de l’expérience avec l’option publique dans des États tels que Washington, les paiements hospitaliers initiaux dans le cadre du budget global peuvent devoir être de 1,5 à 2 fois les taux actuels de Medicare.

Des données transparentes et uniformes sur les coûts, la qualité, la sécurité des patients et l’expérience des patients sont nécessaires pour promouvoir la concurrence entre les assureurs du Better Care Plan. Les patients doivent être en mesure de rendre compte directement de leur expérience des soins. Les données devraient être communiquées chaque année à toutes les parties prenantes – assureurs, organisations de prestataires et grand public. Un ensemble réduit de mesures standardisées et comparables de qualité des soins est nécessaire pour minimiser le fardeau de déclaration des prestataires.

La mise en œuvre du Better Care Plan doit également reconnaître les besoins particuliers de l’Amérique rurale. Des ajustements à une approche budgétaire globale globale peuvent être nécessaires dans un premier temps pour assurer la viabilité financière des hôpitaux ruraux essentiels. Des réseaux étroits ou «sélectifs» de prestataires peuvent également limiter l’accès aux soins et le choix des prestataires dans les zones rurales. Une approche pour relever ce défi consiste à exiger que les assureurs qui souhaitent offrir l’option publique Better Care Plan doivent démontrer l’adéquation de leurs réseaux pour desservir la population rurale. L’expansion du service à large bande et le développement de partenariats entre les hôpitaux ruraux et urbains peuvent contribuer à rendre le plan de meilleurs soins attrayant pour les résidents des régions rurales.

Conclusion

Le paiement des soins de santé pièce par pièce dans le cadre de la rémunération à l’acte s’est traduit par le système de soins de santé le plus coûteux au monde avec certains des résultats de santé les plus mauvais. L’épidémiologiste britannique réputé Archie Cochrane aurait dit: «Il vaut mieux avoir à peu près raison que précisément tort.» La création de budgets de santé prépayés ajustés en fonction du risque par membre et par mois est le fondement de l’option publique Better Care Plan. Cela mettra les États-Unis sur la bonne voie pour améliorer continuellement de meilleurs soins pour tous les Américains. Cela contribuera également à garantir que la couverture universelle envisagée dans le plan Biden-Harris sera maintenue dans le temps.

Note de l’auteur

Gail Wilensky est membre du conseil d’administration de United Health. Steve M. Shortell est membre du conseil consultatif de Centene.

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