Assurance maladie : définition, fonctionnement
Qu’est-ce que l’assurance maladie ?
L’assurance maladie est un contrat entre une entreprise et un consommateur. La compagnie s’engage à prendre en charge tout ou partie des frais de santé de l’assuré moyennant le paiement d’une prime mensuelle.
Le contrat est généralement un accord d’un an, au cours duquel l’assureur sera responsable du paiement des dépenses spécifiques liées à la maladie, à la blessure, à la grossesse ou aux soins préventifs.
Les accords d’assurance maladie aux États-Unis comportent généralement des exceptions à la couverture, notamment :
- Une franchise qui oblige le consommateur à payer certains frais de santé « de sa poche » jusqu’à un montant maximum avant le début de la couverture de l’entreprise
- Un ou plusieurs co-paiements qui obligent le consommateur à payer une part fixe du coût de services ou de procédures spécifiques
Points clés à retenir
- L’assurance maladie rembourse la plupart des frais médicaux et chirurgicaux et les frais de soins préventifs encourus par l’assuré en échange d’une prime mensuelle.
- En règle générale, plus la prime mensuelle est élevée, plus les frais à la charge de l’assuré sont faibles.
- Pratiquement tous les régimes d’assurance ont des franchises et des quotes-parts, mais ces frais remboursables sont désormais plafonnés par la loi fédérale.
- Depuis 2010, la loi sur les soins abordables interdit aux compagnies d’assurance de refuser la couverture aux patients souffrant de maladies préexistantes et autorise les enfants à rester sur le régime d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
- Medicare, Medicaid et le Children’s Health Insurance Program (CHIP) sont des régimes fédéraux d’assurance maladie qui étendent la couverture aux personnes âgées, handicapées et à faible revenu.
Comment fonctionne l’assurance maladie
Aux États-Unis, l’assurance maladie est difficile à gérer. C’est une entreprise avec un certain nombre de concurrents régionaux et nationaux dont la couverture, les prix et la disponibilité varient d’un État à l’autre et même d’un comté à l’autre.
Environ la moitié des Américains ont une couverture d’assurance maladie en tant que prestation d’emploi, les primes étant partiellement couvertes par l’employeur. Le coût pour l’employeur est déductible d’impôt pour le payeur et les avantages pour l’employé sont exonérés d’impôt, à quelques exceptions près pour les employés des sociétés S.
Les travailleurs indépendants, les pigistes et les travailleurs à la demande peuvent souscrire une assurance directement par eux-mêmes. La loi sur les soins abordables de 2010, communément appelée Obamacare, a mandaté la création d’une base de données nationale, appelée HealthCare.gov, qui permet aux particuliers de rechercher des plans standard auprès d’assureurs privés disponibles là où ils vivent. Les coûts de la couverture sont subventionnés pour les contribuables à faibles revenus.
Certains États, mais pas tous, ont créé leurs propres versions de HealthCare.gov adaptées à leurs résidents.
Les retraités reçoivent des soins subventionnés par le gouvernement fédéral par le biais de Medicare, et les familles à faible revenu sont éligibles à la couverture subventionnée de Medicaid.
Types d’assurance maladie
L’assurance maladie peut être difficile à naviguer aux États-Unis
Les régimes dits d’assurance de soins gérés exigent que les assurés obtiennent leurs soins auprès d’un réseau de prestataires de soins de santé désignés. Si les patients recherchent des soins en dehors du réseau, ils doivent payer un pourcentage plus élevé du coût. L’assureur peut même refuser purement et simplement le paiement des services obtenus hors réseau.
De nombreux plans de soins gérés – par exemple, les organisations de maintien de la santé (HMO) et les plans de point de service (POS) – exigent que les patients choisissent un médecin de soins primaires qui supervise les soins du patient, fait des recommandations sur le traitement et fournit des références pour les médecins spécialistes .
Les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP), en revanche, n’exigent pas de références, mais fixent des tarifs inférieurs pour l’utilisation des praticiens et des services du réseau.
Les compagnies d’assurance peuvent refuser la couverture de certains services obtenus sans autorisation préalable. Ils peuvent refuser le paiement des médicaments de marque si une version générique ou un médicament comparable est disponible à moindre coût.
Toutes ces règles doivent être énoncées dans le matériel fourni par la compagnie d’assurance. Cela vaut la peine de vérifier directement auprès de l’entreprise avant d’engager une dépense importante.
Que sont les quotes-parts, les franchises et la coassurance ?
La plupart des régimes d’assurance maladie exigent que leurs clients prennent en charge une partie des coûts de leur couverture de différentes manières :
- La franchise est le montant que le client doit payer de sa poche chaque année avant que l’assureur ne commence à couvrir les coûts. Celle-ci est désormais plafonnée par la loi fédérale.
- Les quotes-parts sont des frais fixes que les abonnés doivent payer pour des services spécifiques tels que les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance, même après que la franchise est atteinte.
- La coassurance est le pourcentage des frais de santé que l’assuré doit payer même après avoir atteint la franchise (mais seulement jusqu’à ce qu’il atteigne le maximum déboursé pour l’année).
Les régimes d’assurance avec des frais remboursables plus élevés ont généralement des primes mensuelles plus faibles. Lorsque vous magasinez pour des plans, pesez les avantages de mensualités moins élevées par rapport au risque potentiel de débours importants en cas de maladie grave ou d’accident.
Pointe
Si vous êtes travailleur indépendant, vous pouvez déduire jusqu’à 100 % des primes d’assurance maladie que vous payez de votre poche.
Plans de santé à franchise élevée (HDHP)
Un type d’assurance maladie de plus en plus populaire est le plan de santé à franchise élevée (HDHP). Ces plans ont des franchises plus élevées et des primes mensuelles moins élevées. Leurs utilisateurs sont les seuls à pouvoir ouvrir un compte d’épargne santé (HSA) qui bénéficie d’avantages fiscaux fédéraux substantiels.
Pour 2022, l’IRS définit un plan de santé à franchise élevée comme un plan qui a des franchises d’au moins 1 400 $ pour un individu ou 2 800 $ pour une famille. Les débours maximums totaux sont de 7 050 $ pour un individu et de 14 100 $ pour une famille.
Pour 2023, les plafonds déductibles resteront les mêmes. Mais les maximums déboursés passeront respectivement à 7 500 $ et 15 000 $.
Les plans de santé à franchise élevée offrent un avantage unique en ce sens que si vous en avez un, vous êtes autorisé à ouvrir un compte d’épargne santé, et à y verser un revenu avant impôts, qui peut être utilisé pour payer des frais médicaux admissibles. Ces régimes offrent un triple avantage fiscal en ce sens que :
- Les cotisations sont déductibles des impôts.
- Les cotisations augmentent avec un report d’impôt.
- Les retraits qualifiés pour les dépenses de santé sont exonérés d’impôt.
Noter
Vous pouvez retirer de l’argent d’un HSA après l’âge de 65 ans pour n’importe quelle raison sans pénalité fiscale, mais vous paierez de l’impôt sur le revenu sur le retrait si l’argent n’est pas utilisé pour des dépenses médicales admissibles.
Considérations particulières
En 2010, le président Barack Obama a promulgué la loi sur les soins abordables (ACA). Dans les États participants, la loi a élargi Medicaid, un programme gouvernemental qui fournit des soins médicaux aux personnes à faible revenu.
En plus de ces changements, l’ACA a créé le marché fédéral de l’assurance maladie. Il interdit également aux compagnies d’assurance de refuser la couverture aux patients atteints de maladies préexistantes et permet aux enfants de rester sur le régime d’assurance de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 26 ans.
Le Marketplace aide les particuliers et les entreprises à acheter des plans d’assurance de qualité à des tarifs abordables. L’assurance disponible sur le marché ACA est nécessaire pour couvrir 10 prestations de santé essentielles.
Grâce au site Web HealthCare.gov, les acheteurs peuvent trouver le marché dans leur état, s’il en a un.
Noter
Les utilisateurs de HealthCare.gov peuvent bénéficier d’une subvention pour compenser le coût de l’assurance maladie qu’ils achètent. Le processus d’inscription attache automatiquement la subvention si l’utilisateur est éligible.
Modifications de la loi sur les soins abordables
En vertu de l’ACA, les Américains étaient tenus de souscrire une assurance médicale conforme aux normes minimales désignées par le gouvernement fédéral ou de faire face à une pénalité fiscale, mais le Congrès a supprimé cette pénalité en décembre 2017.
Une décision de la Cour suprême en 2012 a annulé une disposition de l’ACA qui obligeait les États à élargir l’admissibilité à Medicaid comme condition pour recevoir un financement fédéral de Medicaid, et un certain nombre d’États ont choisi de refuser d’étendre leurs programmes Medicaid.
En 2021, on estime que 31 millions de personnes bénéficient d’une couverture santé grâce à la loi sur les soins abordables.
Assurance-maladie et CHIP
Deux régimes publics d’assurance maladie, Medicare et le Children’s Health Insurance Program (CHIP), offrent une couverture subventionnée aux personnes handicapées et aux enfants.
Medicare, qui est disponible pour tous les Américains âgés de 65 ans ou plus, sert également les personnes atteintes de certains handicaps. Le plan CHIP subventionne la couverture pour les enfants jusqu’à 18 ans.
Important
Medicaid peut aider les personnes âgées à payer les soins de longue durée dans une maison de retraite, mais Medicare ne le fait pas. C’est pourquoi les bénéficiaires de Medicare paient souvent une couverture complémentaire par le biais d’un assureur privé.
Qu’est-ce qu’une assurance maladie et pourquoi en avez-vous besoin ?
L’assurance maladie est un contrat par lequel une compagnie d’assurance s’engage à prendre en charge tout ou partie de vos frais médicaux en échange d’une prime mensuelle.
Si vous êtes jeune, en bonne santé et chanceux, la prime mensuelle peut dépasser les coûts de votre assurance.
Si vous (ou un membre de votre famille) souffrez d’une maladie récurrente qui nécessite un traitement ou en développez une, êtes blessé dans un accident ou développez une maladie, vous risquez d’avoir à payer des frais médicaux que vous ne pouvez pas payer.
Qui a besoin d’une assurance maladie ?
La réponse simple est tout le monde. L’assurance maladie compense les coûts des problèmes médicaux mineurs et majeurs, y compris les chirurgies et le traitement des affections potentiellement mortelles et des affections débilitantes.
Comment obtenez-vous une assurance maladie?
Si votre employeur propose une assurance maladie dans le cadre d’un ensemble d’avantages sociaux, vous serez couvert, même si vous devrez probablement payer une partie des coûts.
Si vous êtes travailleur indépendant, vous pouvez souscrire une assurance maladie via un marché fédéral ou étatique de l’assurance maladie.
Les seniors sont automatiquement éligibles à l’assurance-maladie fédérale, bien que nombre d’entre eux complètent sa couverture.
Les personnes et les familles à faible revenu sont admissibles à une couverture subventionnée par le biais des programmes fédéraux Medicaid ou Medicare.
Combien coûte l’assurance maladie ?
Le coût de l’assurance maladie varie considérablement en fonction de l’étendue de la couverture, du type de régime que vous avez, de la franchise et de votre âge au moment de la souscription. Les quotes-parts et la coassurance ajoutent également à vos dépenses.
Vous pouvez avoir une bonne idée des coûts des régimes en examinant les quatre niveaux de couverture offerts par le marché fédéral de l’assurance maladie. Il classe les plans en bronze, argent, or ou platine, chaque catégorie étant tarifée en fonction du niveau de couverture fourni et de leurs coûts correspondants pour l’utilisateur.
L’essentiel
Contrairement à de nombreux pays, les États-Unis n’ont pas de système de santé public universel. Au lieu de cela, il a un système compliqué de subventions et d’incitations fiscales qui rend les soins de santé abordables pour la plupart des gens la plupart du temps.
Si vous êtes salarié, vous avez probablement une assurance maladie subventionnée par votre employeur. Si vous êtes travailleur indépendant, vous pouvez vous assurer directement auprès d’un assureur privé. Si vos revenus sont faibles, vous pouvez obtenir une subvention pour les frais. Si vous êtes âgé ou handicapé, vous pouvez être couvert par les programmes fédéraux Medicare ou Medicaid.
Cela peut fonctionner si vous connaissez les règles.