Améliorer les soins pour les personnes à double admissibilité ayant une déficience intellectuelle et/ou développementale

Note de l’éditeur

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé grandes séries, Intégration de Medicare et Medicaid. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

La série est réalisée avec le soutien de Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

La majorité des sept millions de personnes atteintes de déficiences intellectuelles et développementales (I/DD) aux États-Unis reçoivent leurs services de soins de santé par le biais de Medicaid, souvent grâce à une combinaison de programmes de soins gérés, de rémunération à l’acte et de dispense. Cependant, dans de nombreux cas, les organisations de soins gérés Medicaid (MCO) n’ont pas une image complète de ce à quoi ressemble la prestation de soins pour leurs bénéficiaires avec I / DD, y compris la façon dont ils reçoivent les services Medicaid découpés. Ceci est généralement le résultat d’une surveillance et d’une collecte de données médiocres pour la population. Ce manque d’informations précises peut entraîner des lacunes problématiques dans la compréhension de la totalité des services et soutiens médicaux à long terme (SSLT) et des besoins de santé comportementale des personnes atteintes de DI/DD et de la meilleure façon de répondre à leurs besoins complexes et uniques. Pour compliquer davantage les choses, le fait que l’I/DD n’est pas universellement bien défini ou diagnostiqué, la définition exacte et les conditions catégorisant l’I/DD variant selon le contexte et la source d’information. En raison de ces défis, les personnes atteintes d’I / DD ont tendance à recevoir des soins disparates avec de multiples systèmes de santé et de services sociaux non coordonnés traitant leurs prestations Medicaid.

Et pourtant, pour certaines personnes, il existe un autre niveau de complication potentiel : la couverture Medicare. Ceux qui sont couverts à la fois par Medicaid et Medicare – communément appelés personnes à double admissibilité – sont confrontés à une fragmentation qui est souvent deux fois plus compliquée étant donné la nécessité de se coordonner avec deux programmes entièrement différents fournis par des systèmes de prestation entièrement distincts. Même pour les agences Medicaid qui savent comment leur population I/DD reçoit la totalité de leurs prestations Medicaid, les silos créés entre Medicare et Medicaid rendent de plus en plus difficile la fourniture et l’intégration complètes de l’ensemble de leurs services de santé.

Les personnes atteintes d’I/DD représentent environ 8 % de la population à double admissibilité de moins de 65 ans. Ce groupe reflète un ensemble hétérogène de diagnostics et de besoins et nécessite généralement des soins intensifs et à vie, couvrant les aspects physiques, comportementaux, sociaux et LTSS. En conséquence, ils bénéficient de soins centrés sur la personne, individualisés et coordonnés qui tiennent compte de leurs complexités uniques.

Heureusement, de nombreux programmes de soins intégrés pour les personnes à double admissibilité, tels que le plan de besoins spéciaux à double admissibilité entièrement intégré de plus en plus répandu, desservent les personnes ayant des I/DD. Et pourtant, de nombreux modèles d’État prévoient encore des services de dispense pour cette population, ce qui empêche l’accès à des soins coordonnés pour toute la personne. Non seulement cela a un impact sur la capacité des États à fournir des soins de manière cohérente, mais cela affecte également leur compréhension des lacunes en matière de soins et des principaux problèmes de prestation de services.

Les agences Medicaid de l’État peuvent utiliser plusieurs approches pour promouvoir des soins plus adaptés, homogènes et coordonnés pour leurs personnes doublement éligibles avec I / DD, notamment: élargir la collecte et le partage de données, tirer parti des plans de besoins spéciaux doubles éligibles (D-SNP) et développer les aides soignantes. Les modèles existants offrent des plateformes particulièrement utiles aux États pour améliorer la santé et le bien-être général de cette population mal desservie.

Défis et opportunités

Plus d’un quart des personnes éligibles au LTSS avec I / DD sont inscrites aux soins gérés de Medicaid. Pour les deux tiers environ des personnes ne bénéficiant pas de soins gérés par Medicaid qui peuvent également être doublement éligibles, ce manque d’inscription aux soins gérés par Medicaid – et, par conséquent, le manque d’inscription à un plan intégré Medicare-Medicaid – signifie qu’ils reçoivent certainement leur l’ensemble des services de santé par le biais de multiples programmes.

De plus, le taux élevé de comorbidités chez les personnes atteintes de DI/DD, y compris les diagnostics de santé mentale, nécessite des soutiens réfléchis, proactifs et adaptés qui répondent à tous leurs besoins. Des modèles tels que les plans sur mesure Behavioral Health I/DD de Caroline du Nord cherchent à résoudre ce problème grâce à un modèle de gestion des soins sur mesure qui fournit aux individus un gestionnaire de soins désigné et une équipe de soins multidisciplinaire. Cependant, de nombreuses autres approches étatiques de l’administration et de la prestation des services de santé comportementale de Medicaid ne tiennent toujours pas compte de ce à quoi cela ressemble pour les personnes atteintes de I/DD.

De même, comme indiqué, il n’est pas rare que les personnes atteintes d’I / DD soient exclues des programmes de services et de soutien à long terme gérés (MLTSS), ou que leurs services à domicile et communautaires (HCBS) soient fournis via des dérogations Medicaid ou par le biais d’autres mécanismes financés par l’État non Medicaid. Bien que le programme de longue date Employment and Community First CHOICES du Tennessee intègre pleinement tous les services financés par Medicaid pour les personnes atteintes d’I / DD sous soins gérés, il est encore rare de voir cette population entièrement intégrée pour l’ensemble de leurs services. Ces programmes Medicaid conçus spécifiquement pour les besoins de la population I/DD sont une base prometteuse, mais pour la population de personnes atteintes d’I/DD qui sont doublement éligibles, les États doivent développer des outils supplémentaires pour combler les principales lacunes et se coordonner avec les services de Medicare. Voici quelques approches que les États peuvent envisager :

Partage de données

Les États devraient mettre en œuvre des processus de partage de données pour aider à identifier les personnes à double admissibilité avec I/DD et soutenir des approches améliorées de coordination des soins. Donner aux agences Medicaid l’accès aux données sur où et comment les personnes atteintes d’I/DD reçoivent les prestations de Medicare peut aider les États et leurs partenaires de régime, tels que les MCO et D-SNP de Medicaid, à adapter et coordonner les soins quel que soit le système de prestation actuel. Les États peuvent tirer parti de l’ensemble de transactions 270/271, un format de fichier qui peut être utilisé pour se renseigner sur l’admissibilité des bénéficiaires à Medicare. En insérant des champs de données dans le fichier 270/271, ils peuvent prendre en charge l’identification des personnes avec I/DD et échanger ces informations avec les D-SNP, par exemple, à une cadence régulière pour garantir des informations à jour pour leurs personnes doublement éligibles. bénéficiaires avec I/DD. Cette idée soutiendrait la capacité des agences Medicaid à concevoir et à mettre en œuvre des efforts de coordination des soins qui incluent les différentes entités fournissant des soins. Les États devraient également envisager de mettre en place des systèmes de filtrage des informations du fichier Medicare Modernization Act afin d’identifier l’inscription à Medicare pour les personnes doublement éligibles avec I / DD. Cela aussi permettrait aux États de brosser un tableau plus complet de la situation de cette population pour concevoir de manière appropriée des stratégies de coordination des soins.

Contrats D-SNP State Medicaid Agency et modèle de soins

Les États ont une opportunité importante d’influencer la prestation de Medicare par le biais des contrats D-SNP State Medicaid Agency (SMAC) et du modèle de soins ; cependant, à ce jour, peu d’attention est accordée à la façon dont les D-SNP peuvent mieux servir et coordonner les soins pour cette population. Certains États, comme l’Oregon, désignent les personnes atteintes d’I / DD comme une population prioritaire pour une coordination des soins plus intensifs. Mais la plupart des SMAC ne mentionnent pas les personnes atteintes de I/DD en tant que sous-population, se concentrant plutôt sur les personnes âgées et les personnes ayant un handicap physique. Les États devraient également encourager les plans visant à offrir certains avantages supplémentaires qui profiteraient aux personnes atteintes d’I/DD et à leur système de soutien, comme le transport pour des besoins non médicaux, des services d’aide à l’autonomie ou des modifications structurelles du domicile. Les États devraient également tenir compte du rôle du modèle de soins D-SNP pour répondre aux besoins des personnes atteintes de DI/DD. Par exemple, ils pourraient ordonner aux plans d’inclure des programmes ou des avantages dans leur modèle de soins qui sont adaptés aux besoins I/DD. Les États pourraient également exiger que les équipes de soins incluent certains rôles, tels que des professionnels de la santé mentale, lorsqu’elles soutiennent un membre avec I / DD.

Programmes HCBS et aidants « informels »

Les personnes atteintes de DI/DD dépendent souvent d’un important système de soutien informel, y compris des membres de la famille et des amis, qui bénéficieraient de services pour renforcer leur capacité à fournir des soins optimaux. Cela est devenu de plus en plus important pendant la pandémie de COVID-19, car les professionnels du soutien direct – des travailleurs essentiels qui côtoient souvent des personnes atteintes de DI/DD au travail, à la maison et dans la communauté – n’étaient plus en mesure de fournir un soutien en personne. En conséquence, les aidants naturels ont dû intervenir et combler les lacunes en matière de soins, souvent sans préparation ni formation adéquates. La dépendance à l’égard de ces soutiens informels ne fera que croître à mesure que la demande dépassera la croissance de l’offre de main-d’œuvre en soins directs – près de sept millions de travailleurs en soins directs seront nécessaires pour occuper les emplois laissés par les employés existants.

Cependant, il n’y a pas de norme générale pour exiger des soutiens solides pour les soignants tels que des services de relève, des soutiens par les pairs, des conseils et de la formation. Même les évaluations des besoins des soignants ne sont requises que dans le cadre du programme 1915(i) HCBS. Bien que presque tous les programmes MLTSS des États fournissent des services et des soutiens ciblés aux soignants, seul un sous-ensemble de ces programmes évalue ou réévalue les besoins de bien-être et de soutien des soignants familiaux. Il s’agit de fruits à portée de main – au minimum, les États devraient exiger que les MCO administrent les évaluations des soignants, en particulier lorsque le soignant fait partie de l’équipe de soins ou du plan de soins. Les États dotés de D-SNP peuvent tirer parti du SMAC pour coordonner et offrir des soutiens particuliers aux soignants grâce à leurs avantages ou à des modèles de soins qui renforcent les offres HCBS de l’État.

Répondre à tous les besoins des personnes ayant un I/DD

Les soins individualisés et centrés sur la personne sont un concept vide sans action significative. Malgré les défis évidents liés à une meilleure coordination et intégration des soins pour les personnes à double admissibilité avec I/DD, de nombreuses solutions sont claires et ne nécessitent pas de changement important de politique ou de programme. Les États devraient explorer ces opportunités et tirer parti des approches réalisables pour répondre de manière globale à la totalité des besoins des personnes atteintes de DI/DD à double admissibilité.

Note de l’auteur

ATI Advisory travaille avec les parties prenantes, y compris les États, les plans de santé, les fournisseurs et les groupes de consommateurs pour améliorer la conception des programmes liés à l’intégration Medicare-Medicaid.