Améliorer la santé des ruraux américains

Les personnes vivant dans les régions rurales d’Amérique ont des revenus inférieurs, moins d’éducation et sont en moins bonne santé que celles vivant dans d’autres régions des États-Unis. Pendant plus d’un siècle, ces mesures ont été « collantes » avec peu de changements malgré de nombreux efforts pour y parvenir.

Il est également bien connu que la plupart des zones rurales souffrent d’une pénurie de médecins de soins primaires et spécialisés et d’un manque de capacité hospitalière. Depuis 2010, 138 hôpitaux ruraux ont fermé, laissant environ 2 300 hôpitaux ruraux actuellement ouverts aux États-Unis. Beaucoup d’autres sont en difficulté financière. En 2016, 39 pour cent des hôpitaux ruraux avaient une marge d’exploitation négative, passant à 46 pour cent en 2020. Les admissions de patients hospitalisés et les taux d’occupation continuent de baisser, servant d’indicateurs avancés des fermetures futures.

Les organisations de soins responsables (ACO) et les réformes de paiement basées sur la valeur ciblées sur les hôpitaux ruraux, bien que nécessaires, sont insuffisantes pour relever les défis sous-jacents de la prestation des soins de santé en milieu rural et améliorer la santé des personnes vivant dans les régions rurales américaines. Une approche intersectorielle beaucoup plus large qui répond aux besoins de santé sous-jacents des Américains ruraux sera nécessaire. Le modèle d’accès à la santé communautaire et de transformation rurale (CHART) des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et le modèle Accountable Health Communities sont des pas dans la bonne direction mais ne vont pas assez loin. Nous proposons au ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS), à la CMS et au secteur privé le développement de systèmes d’amélioration de la santé des communautés rurales (RCHIS). Dans cet article de blog, nous examinons d’abord brièvement les données probantes sur l’implication et la performance des hôpitaux ruraux dans les ACO. Nous suggérons ensuite une nouvelle approche, décrivant les principaux composants du RCHIS et ce que CMS et d’autres peuvent faire pour soutenir leur développement.

Données ACO rurales à ce jour

Une approche pour améliorer les résultats de la prestation des soins de santé en milieu rural a été d’encourager les hôpitaux à participer aux ACO par le biais du modèle d’investissement ACO (AIM). Ce modèle donne aux hôpitaux ruraux et aux prestataires des fonds initiaux pour investir dans les dossiers de santé électroniques, la formation à l’amélioration de la qualité et l’infrastructure connexe nécessaire pour améliorer la prestation des soins de santé tout en réalisant des économies et en répondant aux critères de qualité.

Il existe des preuves mitigées que la participation des hôpitaux ruraux aux ACO a eu beaucoup d’effet sur les coûts, la santé financière des hôpitaux ruraux ou la qualité des soins pour les Américains ruraux. Une étude a révélé que les hôpitaux ruraux participant au programme AIM avaient réduit leurs dépenses au cours de la première année, principalement en raison de moins d’hospitalisations et d’une moindre utilisation des soins post-institutionnels. Une autre étude a révélé que 46 % des ACO ruraux de Medicare ont généré des économies pour Medicare en 2014, mais que des économies importantes n’étaient concentrées que parmi quelques-uns des ACO. De plus, dans la mesure où les ACO incitent les hôpitaux à réduire les dépenses hospitalières, ils pourraient contribuer à l’instabilité financière supplémentaire de l’hôpital. Cependant, une étude sur les hôpitaux ruraux n’a pas révélé que leur participation aux ACO était associée à des changements dans l’utilisation des hôpitaux ou des mesures financières au cours des trois premières années d’adhésion des hôpitaux ruraux. Enfin, la recherche indique que les scores de qualité des soins pour les ACO ruraux sont comparables à ceux des ACO non ruraux.

Alors que la SMC continuera d’améliorer les modèles ACO comme par le biais de l’initiative CHART, ces programmes restent principalement axés sur la prestation des soins de santé avec moins d’accent sur les déterminants sociaux de la santé. Comme indiqué récemment, les soins de santé ne représentent que 11 à 26 % de la santé des gens (mesurés au sens large), le reste étant attribué aux comportements liés à la santé (par exemple, l’alimentation, l’exercice et le stress mental), les circonstances sociales (par exemple, l’éducation, les conditions de travail, la race et l’origine ethnique), l’environnement (par exemple, la pollution, la criminalité, l’accès à la nourriture et le logement) et la génétique. De plus, ces déterminants sociaux de la santé impliquent des interdépendances complexes directes et indirectes dans la production de la santé (voir graphique), nécessitant des connaissances et une expertise locales pour mieux comprendre quels déterminants sociaux de la santé sont les plus importants et modifiables dans une communauté rurale particulière. Par conséquent, il est nécessaire d’adopter une approche plus globale pour améliorer la santé des Américains ruraux.

Une nouvelle approche pour la santé rurale

L’amélioration de la santé des personnes vivant dans les zones rurales américaines commencerait par la création de politiques qui reconnaissent les secteurs complexes et interdépendants qui produisent la santé. Un point de départ serait de mettre en œuvre des politiques de paiement et des politiques connexes qui encouragent et diffusent le développement des communautés responsables de la santé (ACH) de l’Institut de prévention dans les zones rurales. ACH rassemble des prestataires de soins de santé (y compris des ACO), des services de santé publique, des écoles, des agences de services sociaux, des logements, des organisations communautaires et des entreprises locales dans un effort collectif «pour rendre une communauté plus saine, plus équitable et plus résiliente». Alors que certains ACO et systèmes de santé investissent dans la lutte contre les déterminants sociaux de la santé, nous pensons que cela devrait être la norme plutôt que l’exception. Sur la base du modèle ACH, nous suggérons le développement de systèmes d’amélioration de la santé des communautés rurales qui, dans la plupart des cas, seraient organisés au niveau du comté.

Budgets d’amélioration de la santé communautaire

Le RCHIS élaborerait un budget d’amélioration de la santé communautaire avec des fonds provenant de sources fédérales, étatiques et du secteur privé. Le budget serait supervisé par une entité convenue qui rassemblerait toutes les organisations « productrices de santé » pertinentes. Dans les ACH, ces organisations sont appelées « épine dorsale ». Les cliniques de santé rurales, les cliniques de santé en milieu scolaire et les partenariats « de la nourriture au bureau de l’école à la table du dîner » seraient des acteurs importants du RCHIS. Le RCHIS serait tenu de fournir des plans de transformation pour l’amélioration de la santé en milieu rural (semblables à ceux du volet de transformation communautaire des initiatives CHART) au HHS pour le financement. Il est important de noter que le RCHIS serait habilité à prendre ces décisions localement, afin qu’il puisse prioriser ses besoins les plus urgents, qu’il s’agisse d’augmenter les taux d’inscription à l’école maternelle ou d’obtention du diplôme d’études secondaires, de réduire la consommation de tabac et d’opioïdes, ou d’améliorer le logement et espace vert.

Cette initiative exigerait du gouvernement fédéral qu’il établisse un groupe d’examen des demandes intersectoriel qui comprendrait, par exemple, la SMC ainsi que des organismes du logement, de l’éducation, de l’agriculture et des transports. Le résultat net serait l’établissement de budgets d’amélioration de la santé mondiale pluriannuels et ajustés en fonction des risques. La responsabilisation serait liée à la réalisation de mesures de progrès à court et à moyen terme telles que l’augmentation du pourcentage de patients dont la pression artérielle et les scores d’HbA1C sont contrôlés, l’amélioration des soins prénatals, la réduction de la mortalité infantile, la réduction de la consommation d’opioïdes et de la toxicomanie, réduction du tabagisme, moins d’accidents de voiture et de décès liés à l’alcool et amélioration des scores de préparation à l’école. Ces mesures seraient rapportées par race/ethnicité pour évaluer les améliorations dans la réalisation de l’équité.

Budgets de prestation de soins de santé mondiaux tous payeurs

Intégré au budget global d’amélioration de la santé communautaire serait un budget global pour tous les payeurs pour les soins préventifs, les soins primaires, les soins aux patients hospitalisés et les services de soins de longue durée. Le Maryland a largement réussi à mettre en œuvre une telle approche avec des économies et une amélioration de la qualité des soins. La Pennsylvanie est en train de mettre en œuvre un modèle similaire pour 18 hôpitaux ruraux. Il existe de plus en plus de preuves provenant du programme Medicare Advantage et des initiatives connexes selon lesquelles les budgets de santé de la population mondiaux prépayés et ajustés en fonction des risques sont associés à un coût total des soins inférieur et à une meilleure qualité des soins. Ils incitent le système de santé à garder les gens en bonne santé en mettant l’accent sur la prévention en travaillant avec les autres organisations communautaires intersectorielles qui influencent la santé. Ils incitent également à améliorer et à reconcevoir en permanence les soins, tout en réduisant les déchets, les erreurs médicales coûteuses, les infections nosocomiales et les soins qui ont peu ou pas de valeur pour les patients. En outre, ils fournissent une source de revenus prévisibles pour les hôpitaux ruraux et autres prestataires de soins de santé ruraux, dont l’absence a eu un impact négatif sur de nombreuses personnes touchées par COVID-19.

Deux exemples

Le comté de San Miguel, au Nouveau-Mexique, fournit un exemple d’un RCHIS axé sur un certain nombre de services essentiels pour améliorer la santé de la communauté. Ceux-ci comprennent le logement, le transport, le soutien parental, l’apprentissage de l’éducation de la petite enfance, l’enseignement communautaire, l’aide alimentaire, les jeunes mentors, la formation professionnelle et les services médicaux, dentaires et de santé comportementale. Des budgets groupés qui recoupent ces services généralement cloisonnés sont créés pour encourager la flexibilité et la collaboration nécessaires. Le comté de Humboldt, en Californie, avec la création de centres de ressources familiales et l’intégration de plusieurs sources de financement, est un autre exemple.

Facilitateurs nécessaires

Le RCHIS comprendrait une nouvelle stratégie de développement de la main-d’œuvre mettant l’accent sur la formation des agents de santé communautaire, des infirmières en « santé de la population » et des professionnels de la santé mentale. Cette formation sera mise à profit par les nouveaux développements des technologies numériques, y compris les applications de télésanté et d’intelligence artificielle. Ces initiatives peuvent être soutenues par le développement et l’expansion continus de partenariats de système de santé rural-urbain basés sur la technologie, qui pourraient être encore facilités par l’expansion du haut débit en Amérique rurale avec un financement intégré dans le cadre d’infrastructure bipartite du président Joe Biden actuellement débattu au Congrès. .

Au-delà de cela, le HHS, le CMS, les États et le secteur privé peuvent soutenir le développement du RCHIS en :

• Fournir un financement de démarrage et de fonctionnement au RCHIS pour organiser et développer des partenariats entre les fournisseurs de soins de santé et les organisations intersectorielles axées sur les déterminants sociaux des soins ;
• Encourager les liens entre les hôpitaux ruraux et les hôpitaux et systèmes urbains mieux dotés en ressources pour augmenter le flux de ressources et améliorer la coordination et la continuité des soins pour les personnes vivant dans les zones rurales ; et
• Financer la recherche dans les régions rurales pour déterminer quels déterminants sociaux de la santé sont les plus modifiables et « achètent » la plus grande amélioration de la santé, en tenant compte du contexte de chaque communauté rurale.

Conclusion

Les ACO et les réformes connexes des paiements fondés sur la valeur doivent être intégrés dans une approche plus large de la prestation des soins de santé en milieu rural et de l’amélioration de la santé. Le RCHIS proposé sera difficile à réaliser étant donné l’ampleur des changements requis. Cependant, des encouragements peuvent être tirés du travail de la CMS sur l’initiative CHART et des étapes progressives que certaines communautés ont pu mettre en œuvre autour des déterminants sociaux de la santé pour effectuer des changements de politique dans les politiques de soins de santé, d’éducation, d’alimentation et d’environnement et d’aménagement du territoire. . Le soutien des gouvernements fédéral et locaux ainsi que la participation du secteur privé seront nécessaires.

Note de l’auteur

Les auteurs remercient Shelley Kong, assistante de recherche de premier cycle à l’Université de Californie à Berkeley, pour son excellente aide à la recherche, et Corinne Lewis, responsable du programme de réforme du système de prestation au Commonwealth Fund, pour ses commentaires utiles sur une version antérieure. La recherche sur laquelle est basé cet article de blog a été soutenue par le Fonds du Commonwealth sous la subvention n° 20181822.