Affiner le partage des coûts dans le cadre de la réforme de la santé


Alors que le débat sur les propositions d’extension de Medicare s’est concentré sur la couverture, une caractéristique clé de plusieurs propositions est la réduction ou l’élimination du partage des coûts. La proposition Medicare-for-All du sénateur Sanders, par exemple, visait à éliminer le partage des coûts pour presque tous les services de santé, à l’exception d’un maximum de 200 $ pour les médicaments sur ordonnance. Un projet de loi similaire du représentant Jayapal proposait d’éliminer complètement le partage des coûts.

L’élimination du partage des coûts présente un attrait inhérent compte tenu de la croissance des franchises et des quotes-parts au cours des dernières décennies, qui a rendu les soins médicaux de plus en plus inabordables pour les patients et leurs familles. Au-delà de décourager les patients de rechercher des soins, le partage des coûts est également lié à des effets néfastes sur la santé, notamment une mortalité accrue. D’autre part, le partage des coûts reste un outil de limitation de la surconsommation, phénomène lié à l’« aléa moral » qui traduit les soins demandés au-delà du niveau approprié ou optimal. Compte tenu des preuves croissantes concernant les soins de faible valeur (qui impliquent souvent des services coûteux dans les « zones grises » de la médecine où les directives sont plus rares), un certain degré de partage des coûts pour décourager le gaspillage est en effet logique.

Compte tenu de ce compromis, comment les décideurs devraient-ils envisager le partage des coûts dans le contexte de l’expansion de Medicare ? Pour le gouvernement et le fonds fiduciaire Medicare, qui supportent le risque financier des personnes utilisant les soins de santé, le partage des coûts aide à limiter les dépenses de santé. Cependant, lorsque les patients sont confrontés à un partage des coûts plus important, ils consomment généralement moins de les deux soins de grande valeur et de faible valeur. Ainsi, le simple fait de demander aux patients de payer plus ne les rend pas nécessairement des acheteurs plus efficaces pour des soins de plus grande valeur. Pendant ce temps, un partage des coûts plus faible peut, de la même manière, encourager la consommation de soins de grande et de faible valeur.

Une stratégie consiste à mieux cibler le partage des coûts vers les situations cliniques avec des soins de moindre valeur ou de gaspillage, où l’aléa moral est une préoccupation. Alternativement, une autre stratégie consiste à réduire ou à éliminer le partage des coûts dans les scénarios cliniques où les patients n’ont généralement aucune raison plausible d’utiliser plus de soins qu’ils ne le feraient en présence d’un partage des coûts. Au-delà des exemples classiques de services préventifs, qui ont longtemps fait l’objet d’une conception d’assurance basée sur la valeur, nous décrivons deux cas de ce type dans lesquels le partage des coûts pourrait être éliminé.

Deux exemples cliniques

Insuline dans le diabète de type 1

Pour 1,25 million d’Américains atteints de diabète de type I, l’insuline est généralement nécessaire pour éviter des complications dangereuses et coûteuses telles que l’acidocétose diabétique. Alors que la sous-utilisation de l’insuline menace clairement la santé, la surconsommation d’insuline en fait de même, car l’hypoglycémie provoque de la confusion, des convulsions et même la mort. Dans une telle situation clinique, où chaque personne diabétique de type I a besoin d’une quantité précise d’insuline et n’a généralement aucune incitation à en consommer plus ou moins, il y a peu de place pour l’aléa moral et donc peu de place pour le partage des coûts.

Ces dernières années, cependant, les coûts directs de l’insuline ont augmenté, en grande partie parallèlement à la croissance des prix des fabricants. En 2018, par exemple, 97 435 personnes atteintes de diabète de type I dans la base de données IBM MarketScan payaient en moyenne 423 $ par personne en partage des coûts pour l’insuline, contre 289 $ par personne pour l’insuline dix ans auparavant. Au cours de cette période, des preuves de patients ayant du mal à s’acheter de l’insuline et à rationner leur approvisionnement en insuline ont fait surface, avec peu de preuves de ralentissement de la surutilisation. Dans cet exemple, l’élimination du partage des coûts pour l’insuline pourrait vraisemblablement économiser environ 41 millions de dollars à une telle population sans risquer d’en abuser.

Soins de traumatologie

Les soins actifs en traumatologie ne sont généralement pas électifs, et le partage des coûts des services de traumatologie n’affectera probablement pas la demande de patients qui en ont besoin. Si les services de traumatologie aiguë étaient exempts de partage des coûts, l’incitation à les surconsommer serait probablement minime. La Banque nationale de données sur les traumatismes montre que 97 pour cent des traumatismes résultent de blessures ou d’agressions non intentionnelles. Ainsi, la demande de soins de traumatologie est susceptible d’être généralement sans rapport avec son prix à la consommation. Pourtant, les patients traumatisés sont confrontés à un partage des coûts disproportionné. Entre 2007 et 2018, dans la base de données MarketScan, il y a eu 1 359 928 hospitalisations pour traumatisme, avec un partage des coûts en moyenne de 1 281 $ par hospitalisation, soit près de 18 % de plus que le partage des coûts moyen pour les hospitalisations parmi toutes les autres indications cliniques. Cela s’est ajouté à plus de 1,7 milliard de dollars en partage des coûts pour les services émergents et vraisemblablement non électifs où l’aléa moral n’a probablement pas joué un rôle significatif.

Certains suggèrent que le partage des coûts encourage les patients à choisir le médecin ou l’hôpital offrant le meilleur prix pour un niveau de qualité donné. Cependant, même si un patient souhaitait acheter et comparer les prix avant de recevoir des soins de traumatologie, cela serait généralement irréaliste. Les patients traumatisés ont généralement besoin d’une attention immédiate et les services médicaux d’urgence les amènent souvent à l’établissement le plus proche. En somme, éliminer le partage des coûts pour les soins de traumatologie serait également une politique sensée.

Implications pour la politique

La surutilisation et les soins de faible valeur contribuent aux niveaux élevés et aux taux de croissance des dépenses de santé aux États-Unis, justifiant le partage des coûts en tant qu’outil dans de nombreuses situations cliniques. Cependant, il s’agit d’un outil contondant, qui pourrait être affiné dans le cadre de propositions visant à étendre l’assurance-maladie. Il existe des scénarios cliniques courants (procédures, tests ou imagerie inappropriés, par exemple) où les incitations financières pour les prestataires à dispenser les soins pourraient être contrebalancées de manière constructive par une baisse de la demande. Ici, le partage des coûts peut à la fois économiser de l’argent et améliorer la santé. En revanche, dans les scénarios où le partage des coûts a moins de sens, y compris les exemples ci-dessus, il offre une barrière qui pose un préjudice potentiel aux patients sans la promesse d’atténuer l’aléa moral.

Dans le cadre des efforts visant à étendre l’assurance-maladie, les décideurs ont également la possibilité à la fois de mieux cibler le partage des coûts des services inutiles et de modifier son montant pour augmenter, en moyenne, la valeur des soins fournis. Cela s’appuierait sur l’héritage de la conception de l’assurance basée sur la valeur en faisant progresser la définition de la valeur élevée ou faible du niveau de service au niveau de la situation clinique. En d’autres termes, plutôt qu’un service donné (par exemple un test) soit désigné comme valeur élevée ou faible, ce seraient les circonstances cliniques autour du service qui détermineraient sa valeur – par exemple, le test a-t-il été utilisé sur le bon patient au bon moment avec le bonne indication clinique. Dans la mesure où il peut décourager le gaspillage dans des situations courantes, un système mieux ciblé de partage des coûts pourrait constituer une source importante d’économies (un paiement) pour aider à financer une couverture supplémentaire ou d’autres objectifs connexes.

La clé pour les décideurs et les assureurs est de déterminer quels services – et dans quelles situations cliniques – devraient avoir un certain niveau de partage des coûts. La plupart des services de soins de santé sont de grande valeur dans certaines situations et de faible valeur dans d’autres. En effet, même les services préventifs classiques tels que les dépistages du cancer adaptés à l’âge peuvent être surutilisés et inutiles s’ils sont fournis à des patients qui n’en ont pas besoin et sont vraisemblablement susceptibles d’un certain degré de risque moral. L’Affordable Care Act (ACA) a supprimé le partage des coûts pour certains services préventifs tels que les vaccinations, la contraception et certains dépistages du cancer dans les plans de santé commerciaux pour tous les patients. Un programme d’assurance-maladie plus moderne pourrait spécifier non seulement quels services devraient bénéficier d’un partage des coûts inférieur (ou nul) (par exemple, l’insuline), mais aussi quand (par exemple, les soins aigus après un traumatisme). Ces conseils pourraient être générés par des sociétés médicales et des cliniciens sur la base de preuves rigoureuses, qui pourraient être plus acceptables pour les prestataires.

Parallèlement aux débats politiques actuels concernant l’expansion de Medicare, l’expansion de Medicaid et le financement des subventions pour l’ACA Marketplace, des opportunités de réforme progressive, mais toujours significative, subsistent. Un ensemble de modifications cliniquement nuancées de la conception de l’assurance pourrait mieux aligner le fardeau financier des patients sur la pertinence clinique et encourager une utilisation à plus grande valeur des ressources de santé de notre pays.

Note de l’auteur

La préparation de ce poste a été soutenue par les National Institutes of Health (Dr. Song, DP5-OD024564, P01-AG032952) et la Fondation Laura et John Arnold (Dr. Song).

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